임부에 투여 시 ACE억제제는 태아에 손상 및 사망을 초래할 수 있다. 임신이 확인되면 가능한 한 빨리 이 약의 투여를 중단하여야 한다.

1) 이 약 또는 이 약의 구성 성분에 과민반응이 있거나 그 병력이 있는 환자

2) ACE억제제를 포함한 약물로 인한 혈관부종 혹은 유전성, 후천성 또는 특발성 혈관부종이 있거나 그 병력이 있는 환자(심각한 호흡곤란을 수반하는 혈관부종이 나타날 수 있다.)

3) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부

4) 덱스트란 황산 셀룰로오스(LDL 성분채집술), 트립토판 폴리비닐알코올(면역흡착치료법), 혹은 폴리에틸렌 테레프탈레이트(혈구세포제거용 정화기) 컬럼을 사용한 흡착기로 혈액 성분 채집술을 시행중에 있는 환자(이 약의 대사 방해작용으로 혈중 농도가 증가하여 쇼크가 나타날 수 있다.)

5) 아크릴로니트릴메틸설폰산나트륨 막을 이용한 혈액 투석 중인 환자(아나필락시스 증상이 나타나는 경우가 있다.)

6) 복수를 동반한 간경화증이 있는 환자(약의 활성 대사물의 혈중 농도가 상승하여 중증의 저혈압을 일으킬 수 있다.)

7) 소아 및 청소년

8) 레닌억제제(알리스키렌)을 복용 중인 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애환자(GFR <60ml/min/1.73m²)(6. 상호작용항 참조)

9) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 복용중인 당뇨병성 신증 환자(6. 상호작용항 참조)

10) 네프릴리신(NEP) 저해제를 투여중이거나 투여 중단 후 36시간이 지나지 않은 환자(6. 상호작용항 참조)

11) 이약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.

1) 중증 신장애 환자(활성 대사물의 혈중 농도가 상승하여, 과도한 혈압강하가 일어날 우려가 있으므로 혈청크레아티닌 수치가 3 mg/dL를 초과하는 경우에는 투여량을 줄이거나 투여 간격을 길게 하는 등 신중히 투여한다.)

2) 양측성 혹은 편측성 신동맥 협착증 환자(신혈류량 혹은 사구체 여과압의 감소로 인하여 신기능이 급속히 악화될 우려가 있으므로, 이 약 사용이 꼭 필요하다고 판단되는 경우를 제외하고는 이 약 사용을 피한다.)

3) 고칼륨혈증 환자(이 약의 투여는 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있으므로, 불가피한 경우를 제외하고는 사용을 피한다. 신장애 혹은 조절이 어려운 당뇨병 환자 등 혈청 칼륨치가 쉽게 상승할 수 있는 환자에게는 특별히 주의하여 신중하게 투여하여야 한다.)

4) 다음 환자에는 초회투여로 일시적으로 급격한 혈압강하가 나타날 수 있으므로 저용량에서 투여를 시작하고 증량하는 경우에는 환자의 상태를 충분히 관찰하면서 천천히 해야한다.

(1) 중증 고혈압 환자

(2) 혈액 투석중인 환자

(3) 체액 혹은 나트륨 고갈 환자(혈관이완제 혹은 이뇨제를 투여 받고 있는 환자(특히 최근에 이뇨제를 투여받기 시작한 환자), 구토, 설사 환자 등)

(4) 염제한 식이요법 중인 환자

(5) 중증 심부전 환자

5) 고령자

6) 간경화증 환자(과도한 혈압강하를 일으킬 수 있다.)

7) 수유부

8) 협심증, 뇌혈관경색증 환자(저혈압 혹은 심근/뇌혈관허혈증이 나타날 수 있다.)

9) 폐쇄심질환을 가진 환자(대동맥협착, 승모판협착, 비대심근병증 등)(중증 저혈압의 위험이 있다.)

10) 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단: 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제, 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용 사용은 저혈압, 고칼륨혈증의 위험을 증가시키고 신기능을 저하(급성신부전증 포함)시킬 수 있어 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 다른 약제와의 병용은 권장되지 않는다. 만약 이중차단 치료가 필요할 경우 반드시 전문의의 감독 아래 신기능, 전해질, 혈압의 모니터링이 수반되어야 한다.(6. 상호작용항 참조)

가장 흔한 이상반응은 마른기침, 발진, 저혈압, 어지럼, 피로, 두통, 구역, 소화불량 등으로 나타났다.

1) 과민반응 : 때때로 발진, 가려움, 혈관부종(얼굴, 입술, 혀, 후두, 위장관 등), 드물게 아나필락시스 반응, 루푸스 유사증상(혈관염, 근육통, 관절통/관절염, 항핵항체 양성, 적혈구 침강속도 증가, 호산구 증가, 백혈구 증가) 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

2) 신장 : 때때로 단백뇨, BUN, 크레아티닌의 상승, 드물게 신장장애, 급성 신부전, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 신증후군, 신장염이 나타날 수 있다. 급성 신부전이 나타날 수 있기 때문에 특히 신장장애, 탈수 증상을 가진 환자에게 투여하는 경우에는 정기적으로 검사를 하고 이상이 인정되는 경우에는 감량 혹은 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다. 또한 중증의 고칼륨혈증이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하여 이상이 인정되는 경우에 즉시 적절한 처치를 한다.

3) 혈액계 : 때때로 빈혈, 백혈구 감소, 드물게 중성구 감소, 무과립구증, 혈소판감소증이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하여 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

4) 정신신경계 : 자주 졸음, 때때로 어지럼, 휘청거림, 두통, 불면, 졸음, 이명, 구내마비감, 드물게 대뇌허혈, 일과성허혈발작, 허혈뇌졸중, 말초신경병증 등이 나타날 수 있다.

5) 순환기계 : 심근허혈, 협심증, 빈맥, 심계항진, 저혈압, 기립저혈압, 때때로 혈관부종, 심계항진, 심실성 기외수축, 드물게 심근경색, 부정맥 등이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하여 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

6) 소화기계 : 때때로 설사, 식욕부진, 심와부통, 가슴앓이, 구강건조감, 아프타구내염, 드물게 구역, 구토, 설염, 췌장염이 나타날 수 있다.

7) 간담도계 : 때때로 AST, ALT, ALP, LDH의 상승, 드물게 괴사를 동반하거나 동반하지 않는 담즙정체간염 등이 나타날 수 있다. 간기능수치 상승, 괴사를 동반 혹은 동반하지 않는 담즙정체간염과 같은 간기능장애가 보고되었다. 이 약을 받는 환자가 현저하게 간효소가 상승하고 황달이 나타나면 이 약 치료를 중단하고 적당한 의학적 처치를 한다.

8) 호흡기계 : 자주 기침, 때때로 인두통, 호흡곤란, 기관지연축, 비염, 드물게 사이질폐질환, 기관지염, 부비동염 등이 나타날 수 있다.

9) 피부 및 피하조직계 : 때때로 발진, 반구진발진, 드물게 건선형피부염, 건선, 편평태선, 박탈피부염, 두드러기, 다형홍반, 피부점막안증후군(스티븐스-존슨 증후군), 독성표피괴사용해(리엘증후군), 물집유사물집증, 물집증, 카포시육종, 혈관염/자색반, 광선민감반응, 탈모, 손발톱박리가 나타날 수 있다.

10) 근골격계 : 때때로 근경련, 근육통, 관절통이 나타날 수 있다.

11) 췌장염이 나타날 수 있으므로 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

12) 기타 : 때때로 권태감, 피로, 두통, 흉통, 구내이물감, 이상미각, 흥분, 어깨의 뻐근함, 홍조, 무력증, 수면장애, 발기부전, 혈청칼륨, 총 콜레스테롤, 요산의 상승, 저혈당, 드물게 여성형유방증, 홍조, 발적, 부종이 나타날 수 있다.

1) 급격한 혈압강하가 나타날 수 있는 환자('다음 환자에는 신중히 투여할 것.' 항 참조)에서 증후성 저혈압이 나타나는 경우에는 환자를 바로 누운자세로 안정시켜야 하며 생리식염 주사액 또는 체액증량제 주입이 필요할 수도 있다. 또한 위와 같은 환자에게 투여 시, 소량부터 투여를 시작하고 증량하는 경우에는 환자의 상태를 충분히 관찰하면서 서서히 해야 한다. 체액 보충 후 이 약 치료를 계속할 수도 있으나 증후성 저혈압이 지속될 경우에는 용량을 감소시키거나 투약을 중단하여야 한다. 저혈압 위험성이 있는 환자는 이 약 치료를 의사의 감독하에 시작해야 하며, 낮은 초기 용량과 주의 깊은 증량이 권장된다. 가능하면 이뇨제는 일시적으로 중단한다.

2) 중증의 울혈심부전 환자에게 이 약을 포함한 ACE억제제를 투여하는 경우 소변감소, 진행성 고질소혈증을 나타낼 수 있고, 드물게 급성 신부전 혹은 사망을 나타낼 수 있다. 이러한 환자에서 치료 시작시 혹은 이 약의 용량 증량시 주의깊게 모니터링 해야 한다.

3) 수술을 받은 환자 또는 저혈압을 유발할 수 있는 약물로 마취를 받은 환자에서 이 약은 보상성 레닌분비에 이차적으로 발생할 수 있는 안지오텐신Ⅱ의 형성을 차단할 수 있다. 따라서 ACE억제제는 마취제와 진통제의 혈압강하작용을 증가시킬 수 있다. 혈액량을 증량하거나 필요시 안지오텐신Ⅱ를 투여하는 등 수술 전이나 수술도중 적절한 대응조치를 해야한다. 수술직전 24시간 이내에는 투여하지 않는 것이 바람직하다.

4) ACE억제제를 투여받은 환자에서 지속적으로 가래를 생성하지 않는 마른 기침이 보고된 바 있는데, 이는 내인성 브라디키닌의 분해가 저해된 것에 기인하는 것으로 여겨진다. 이러한 기침은 치료 중단 후 회복된다. ACE억제제로 유도된 기침은 별도의 진단법으로 평가되어야 한다.

5) ACE억제제를 투여받은 환자에서 고속투석막으로 혈액투석할 경우 아나필락시스 유사 반응과 관련된 임상소견이 관찰된 바 있으므로 이들 환자, 특히 아나필락시스 유사 반응 병력이 있는 환자는 주의하여야하며 아크릴로니트릴설폰산나트륨 막을 이용한 고속혈액투석중인 환자는 투여하지 않는다.

6) 덱스트란황산셀룰로오스를 이용한 흡착기에 의한 LDL 성분채집술 시행중에 혈압강하, 홍조, 구역, 구토, 복통, 마비, 열감, 호흡곤란, 빈맥 등의 증상이 나타날 수 있고 쇼크까지 일으킬 수 있다. 이들 성분채집술을 받고 있는 환자에게는 투여하지 않는다.

7) 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS) 저하의 결과로 신장기능의 변화가 있을 수 있다. 한쪽 또는 양쪽 신장의 신동맥 협착증이 있는 고혈압 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 이 약 투여는 혈액요소질소와 혈청 크레아티닌 농도의 증가와 관련 있었다. 이러한 환자들에게 ACE억제제를 투여할 경우, 치료 후 처음 몇 주 동안은 신기능을 모니터링 하여야 한다.

기존의 뚜렷한 신혈관 질환이 없는 일부 고혈압 환자에서는 특히 이 약과 이뇨제를 병용 투여시 혈액요소질소와 혈청 크레아티닌 농도가(경미하게 일시적으로) 상승하였다. 이러한 현상은 기존의 신기능 손상 환자에서 더 잘 나타나며, 이 약의 감량 혹은 이뇨제 투여중단이 필요하다. 고혈압 환자의 평가는 항상 신기능 측정을 병행해야 한다.

8) 간경화증 환자에서 심한 저혈압이 나타날 수도 있으므로 이 약을 투여할 경우에는 0.5 mg 또는 그 이하 용량으로 신중히 치료를 시작해야 한다.

9) 몇몇 신기능장애 환자의 경우 ACE억제제 치료 도중 혈청 칼륨이 증가될 수도 있으므로 신기능에 따라 일정 간격으로 자주 혈중 칼륨농도를 측정하여야 한다. 정상 신기능 환자의 경우 이 약 치료 도중 혈청 칼륨 농도는 대개 정상치 범위 이내로 유지된다. 칼륨보전이뇨제와 병용투여시 혈청 칼륨 농도가 증가될 수 있다.

10) 혈관부종이 ACE억제제와 관련하여 발생하였다. ACE억제제에 기인한 혈관부종은 얼굴, 입술, 혀, 성문, 후두 부종 그리고 기도폐쇄까지 나타날 수 있고 이 경우 생명을 위협할 수 있다. 장에도 다양한 형태의 부종이 나타났는데 이는 치료 시작 24 ∼ 48시간 안에 발생하는 경향이 있다. ACE억제제와 상관없이 혈관부종의 병력이 있는 환자에서도 위험하다.

11) 탈감작(Desensitization)중의 아나필락시스모양 반응 : 벌목(Hymenoptera)에 속하는 곤충의 독을 해독하는 동안 ACE억제제를 투여 받은 환자에게서 잠재적으로 치명적인 아나필락시스모양 반응이 드물게 나타났다. 이 약 치료는 독의 탈감작 치료 시작 전에 중단해야 한다.

12) 드물게 중성구감소증, 무과립구증이 ACE억제제 사용과 관련하여 나타났는데, 특히 면역 억제 치료를 받는 교원혈관병 환자 혹은 신부전 환자는 주의한다. 이런 환자에서 백혈구 수치의 주기적 모니터링이 권장된다.

13) 드물게 혈압강하가 증상적으로 나타날 수 있다. 특히 치료 시작시 혹은 용량 증가시 졸음과 피로, 어지럼이 나타날 수 있다. 따라서 이 약물 투여시, 특히 약물 투여 초기 또는 다른 약물로 전환할 경우, 또는 알코올과 병용할 경우, 운전, 도로횡단, 기계조작 능력 등이 영향을 받을 수 있다.

1) 혈압강하제 : 이뇨제나 다른 혈압강하제를 병용투여할 경우 이 약에 의한 혈압강하 작용이 증가될 수 있다. 이전에 이뇨제를 투여받은 환자의 경우 현저한 혈압강하를 경험할 수 있다.

2) 혈청칼륨을 상승시키는 약물 : ACE억제제와 혈청칼륨을 상승시키는 약물(스피로노락톤, 아밀로라이드 및 트리암테렌 등의 칼륨 배설억제 이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린, 트리메토프림과 트리메토프림·설파메톡사졸 복합제, 사이클로스포린 등)들을 병용투여하는 환자에서 고칼륨 혈증이 나타날 수 있다. 특히 신부전 환자에서 칼륨농도의 증가는 치명적일 수 있다.

이상에서 언급된 약물과 이 약의 병용투여는 권장되지 않는다. 병용해야 할 때는 신중하게 투여해야 하며 혈청 칼륨과 신장기능을 모니터링해야 한다.

3) 이뇨제 : 고혈압 환자에게 이 약과 이뇨제를 병용투여할 경우 염분 및 수분 저하의 위험이 있다. 이들 환자는 이 약 치료 시작 전에 이뇨제 치료를 중단하였다가 다시 시작하거나, 혹은 이 약 치료를 소량으로 시작해 점차적으로 투여량을 증가시킬 것이 권장된다. 또한 심부전증 환자는 치료 시작 후 수 주 동안 간기능 상태(크레아티닌 농도 등)을 모니터링 할 것이 권장된다.

4) 비스테로이드소염진통제(NSAID) : 다른 ACE억제제들과 마찬가지로 비스테로이드소염진통제(아스피린, 페닐부타존, 인도메타신)를 복용하는 환자의 경우 이 약의 혈압강하 효과가 감소될 수 있다. 또한 신장기능 악화, 혈청칼륨 증가를 유발할 수 있으며, 신기능이 저하된 환자는 특히 주의한다. 비스테로이드소염진통제의 프로스타글란딘에 의한 혈관확장과 사구체 여과 감소로 급성 신부전이 발생할 수 있다. 특히 탈수환자와 고령자에게서 발생하기 쉽다. 따라서 이런 환자는 투여를 시작하고자 하는 경우 신장 기능이 면밀히 모니터링 되어야 한다.

5) 디곡신, 프로프라놀롤, 히드로클로르티아지드, 니트렌디핀 : 이 약과 병용투여시 임상적으로 관련된 약물동력학적 변화는 관찰되지 않았다.

6) 리튬 : ACE억제제와 리튬 병용에 의해 리튬 중독이 보고되어 있으므로 혈중 리튬 농도에 주의한다. 특히 티아지드계 이뇨제와 병용시 리튬 독성의 위험이 더욱 증가하므로 주의한다.

7) 칼리디노게나제, 바클로펜, 아미포스틴 : 이 약과의 병용에 의해 과도한 혈압강하가 발생할 가능성이 있다.

8) 인슐린 혹은 경구 혈당강하제 : 인슐린 혹은 경구 혈당 강하제의 투여 중에 이 약을 투여하면 저혈당이 일어날 수 있다. 이는 병용 첫주 동안 혹은 신장애 환자에게서 보다 더 잘 나타날 수 있다.

9) 삼환계항우울제/항정신병약/마취제/마약 : 혈압강하효과 및 기립저혈압 위험성이 더 커질 수 있다.

10) 교감신경작용제 : 교감신경작용제는 이 약의 혈압강하효과를 감소시킬 수 있다.

11) 금 : ACE억제제와 금을 병용투여하는 환자에서 드물게 아질산염양 반응(nitritoid reaction : 얼굴홍조, 구역, 구토 및 저혈압을 동반한 증상)이 보고되었다.

12) 에스트라무스틴 : ACE억제제와 에스트라무스틴 병용시 피부혈관신경성 부종과 같은 이상반응이 발생할 수 있다.

13) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용투여에 의한 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단은 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능의 저하(급성신부전증 포함)와 같은 이상사례의 빈도가 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 약제의 단독 사용시에 비해 높다. 이 약과 레닌억제제(알리스키렌) 함유 제제의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애 환자(GFR <60 ml/min/1.73m²)는 병용투여해서는 안된다. 이 약과 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병성 신증 환자는 병용투여해서는 안된다.

14) mTOR(mammalian target of rapamycin) 저해제 : mTOR 저해제(예, 템시롤리무스, 시롤리무스, 에베로리무스)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.

15) 네프릴리신(Neutral endopeptidase; NEP) 저해제 : 네프릴리신 저해제(예, 사쿠비트릴, 라세카도트릴)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.

16) 빌다글립틴 : 빌다글립틴과 병용투여하는 환자에서 혈관부종 위험이 증가할 수 있다.

1) 임신 2 ∼ 3기 사이에 ACE억제제(레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)에 작용하는 특정 약물군)에 노출된 임부에서 태아 및 신생아의 저혈압, 고칼륨혈증, 신생아 두개골 발육부전, 요감소 그리고/혹은 무뇨증, 가역적 또는 비가역적인 신부전, 자궁내 성장 지체 및 사망을 포함하여 태아 및 신생아 손상과 연관성이 있었다. 태아 신기능 감소 때문인 것으로 추측된 양수과소증이 보고 되었고, 양수과소증은 태아 사지구축, 두개안면 기형 및 폐발육 부전과 연관성이 있었다. 후향적 자료에 의하면, 임신 1기에 ACE억제제를 사용하는 것은 출생결함의 잠재적 위험과 연관 있었다. 또한 이 약에 의한 것인지 명확하진 않지만 미숙, 자궁내 발육지연, 동맥관 열림증이 나타났다는 보고가 있다. 임부가 우발적으로 이 약을 복용했을 때, 자연유산, 양수과소증, 신생아 신기능이상이 나타났다는 보고가 있다. 다른 레닌-안지오텐신-알도스테론계에 직접 작용하는 약물처럼 이 약도 임신 중 또는 임신을 계획하고 있는 여성에서 사용해서는 안 되며, 투약 중 임신이 확인되면 즉시 투약을 중지한다. 레닌-안지오텐신-알도스테론계에 작용하는 약물을 임신할 가능성이 있는 여성에게 처방하는 경우, 의사는 임신 중 이 약의 잠재적 위험에 대하여 알려 주어야 한다.

2) 다른 ACE억제제의 동물실험에서 유즙 중으로 분비하는 경우가 인정되므로 수유중의 여성에게는 투여를 피하는 것이 바람직하지만, 부득이하게 투여하는 경우에는 수유를 중지한다.

소아 및 청소년에 대한 안전성은 확립되어 있지 않다.

고령자에 사용하는 경우에는 저용량부터 시작하고, 관찰을 충분히 하는 등 신중히 투여하는 것이 바람직하다. 고령자는 치료 시작 전에 신기능 검사 및 혈중 칼륨 농도 검사를 실시한다. 환자의 혈압 변화 및 약물 반응 상태에 따라 용량을 조절하며, 혈중 나트륨 저하 증상을 보일 경우 급격한 혈압강하를 방지하기 위해 특별히 신중을 기하여 용량을 조절한다.

이 약과의 관련성이 높거나 관련성이 있을 수도 있는 임상검사치의 변동은 매우 드물게 관찰되었다. 이 약 치료환자에서 경미하며 대부분이 가역적인 혈청 크레아티닌/요소 증가가 관찰된 바 있다. 이러한 변동은 신동맥협착증 환자 또는 신기능장애 환자에서 나타나기 쉬우나(‘일반적 주의’ 항 참조), 정상 신기능환자, 특히 이뇨제 병용투여 환자에서도 간혹 보고된 바 있다. 몇몇 환자에서 헤모글로빈, 헤마토크리트 및/또는 백혈구 감소가 보고된 바 있으나, 이 약과의 관련성은 명확치 않았다.

정상 건강 지원자에게 이 약을 160 mg 용량까지 단회 투여시 혈압에 대한 이상반응은 나타나지 않았으며, 환자에서의 과량투여에 대한 자료는 아주 적다. 가장 발생되기 쉬운 이상반응은 저혈압이며, 순환쇼크, 전해질장애, 신부전, 과호흡, 빈맥, 심계항진, 서맥, 졸음, 불안, 기침이 나타날 수 있다. 저혈압 등이 나타나는 경우에는 바로 누운자세를 취하도록 하고 체액증량제로 치료하여야 한다. 필요한 경우, 혈액투석에 의해 이 약의 활성형인 실라자프릴라트를 부분적으로 제거할 수 있다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.

2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.