이 약의 투여는 후복막강 출혈, 특발성 위장관, 비뇨생식기 출혈 및 동맥 접촉 부위에서의 출혈을 포함한 대량 출혈 합병증의 증가 빈도와 관련이 있다. 이런 위험은 75 kg 이하의 환자에서 훨씬 증가한다.

적절한 진단과 치료 장비 및 적격의 의료진이 갖추어졌을 때 치료와 합병증의 적절한 관리가 가능하다.

1) 출혈의 증가된 위험(3. 이상반응 항 참조)

가. 이 약 투여 중 나타난 가장 흔한 합병증은 출혈이다. 이 약 치료와 관련 있는 출혈의 종류는 2가지 광범위한 범주로 나뉜다.

- 심장 카테터법의 동맥 접촉부위에서 나타난 출혈

- 위장관, 비뇨생식기 또는 후복막강 부위를 포함하는 내부 출혈

나. 임상 자료에 의하면 다음과 같은 상태에서 이 약 치료에 의한 대출혈의 위험은 증가될 수 있고 예상되는 유익성에 대하여 고려해야 한다.

- 75 kg 이하의 환자

- 65세 이상의 환자

- 위장관 병변의 기왕력이 있는 환자

- 혈전 용해제를 투여받은 환자

다. 다음과 같은 조건은 이 약이 추가될 수 있는 혈관형성술 시술에서 출혈의 위험 증가와 관련이 있다.

- 급성심근경색에 대한 징후 시작 12시간 내의 관상동맥 혈관확장술(PTCA)

- 연장된 관상동맥 혈관확장술(PTCA)

- 실패한 관상동맥 혈관확장술(PTCA)

라. 헤파린 항응고작용은 출혈의 위험성을 유발할 수 있다. 압착으로 제어되지 않는 출혈이 발생하면 이 약과 모든 병용 헤파린의 계속적 투여를 중단해야 한다.

1) 이 약은 출혈의 위험을 증가시키므로 다음의 임상 증상에는 투여해서는 안 된다.

- 활동성 양성 내부 출혈

- 최근(6주 이내) 임상적으로 위험한 위장관 또는 비뇨생식기 출혈

- 2년 이내에 뇌혈관 사고 기왕력이 있거나 심각한 신경학적 결함의 후유증이 있는 뇌혈관 사고

- 출혈 경향

- 프로트롬빈 시간(PT)이 1.2시간 이하로 제어되는 경우를 제외한 7일 이내에 경구 항응고제의 투여

- 혈소판 감소증(< 100,000 cells/㎕)

- 최근(6주 이내) 대수술 또는 외상

- 두개 내의 신생물, 동·정맥 기형, 동맥류

- 중증 무조절성 고혈압

- 맥관염으로 추정되거나 맥관염의 병력이 있는 경우

- 관상중재시술(PCI) 전에 정맥 투여 덱스트란의 사용 또는 관상중재시술(PCI) 중에 덱스트란을 사용하려고 하는 경우

- 고혈압성 망막증

- 중증의 간부전

2) 투석을 요하는 중증의 신부전 환자들의 경우 제한적 자료만 있으므로 이들에 대한 이 약의 사용은 금지된다.

3) 이 약 또는 뮤린(murine) 단백질에 과민증을 나타낸 환자들에게 이 약을 투여하지 말아야 한다.

가장 흔한 이상반응은 출혈, 요통, 저혈압, 구역, 흉통, 구토, 두통, 서맥, 발열, 천자 부위 통증 및 혈소판 감소증이다. 심장 눌림증, 폐(주로 폐포성) 출혈, 성인 호흡 부전 증후군이 드물게 보고되었다.

표 1에 명시된 이상반응은 임상시험과 전 세계 시판 후 조사의 자료에 근거한다. 각 계통 기관 내 이상반응은 다음 분류를 이용한 빈도로 나타내었다. 매우 흔함(≥ 1/10), 흔함(≥ 1/100 내지 < 1/10), 흔하지 않음(≥ 1/1,000 내지 < 1/100), 드묾 (≥ 1/10,000 내지 < 1/1,000), 매우 드묾(< 1/10,000), 빈도불명(입수된 자료로부터 평가가 불가능함).

표 1 : 이상반응

1) 출혈

체중에 따라 조절하지 않고 헤파린 표준 용량 체계를 사용한 EPIC 임상시험에서 이 약을 투여하는 중에 가장 흔하게 관찰된 합병증은 투여 시작 후 36시간 동안에 나타나는 출혈이었으며 대출혈, 소출혈 및 혈액제제 수혈의 빈도는 약 두 배였다. 대출혈을 경험한 환자들 중 67 %는 서혜부 동맥 접촉 부위에서의 출혈이었다.

대출혈과 소출혈은 다음과 같이 정의되었다.

대출혈 : > 5 g/dL의 헤모글로빈 감소

소출혈 : 자발적 육안 혈뇨 또는 토혈증 또는 > 3 g/dL의 헤모글로빈 감소를 동반한 혈액 감소 또는 관찰된 혈액 감소 없이 4 g/dL 이상의 헤모글로빈 감소

헤파린을 이용한 EPILOG 임상시험에서 헤파린 요법, sheath 덮개의 제거 및 대퇴 접촉 시 이 약을 투여받은 환자에서 관상동맥우회로이식술(CABG)과 관련되지 않은 대출혈의 경향(1.1 %)은 위약을 투여받은 환자군(1.1 %)과 다르지 않았다. 그리고 두개 내 출혈 경향에 대해서도 유의한 증가가 없었다. EPILOG 임상시험에서 효과를 감소시키지 않으면서 대출혈의 감소가 관찰되었다. 이와 마찬가지로 EPISTENT 임상시험에서 풍선 혈관성형술 후 이 약을 투여받은 환자(0.6 %) 또는 스텐트 삽입 후 이 약을 투여받은 환자(0.8 %)에서 관상동맥우회로이식술(CABG)과 관련되지 않은 대출혈의 발생률은 스텐트 삽입 후 위약을 투여받은 환자(1.0 %)에서의 발생률과 유의한 차이를 나타내지 않았다. 낮은 용량의 헤파린 용량 체계를 사용하지 않은 CAPTURE 임상시험에서는 이 약을 투여받은 환자(3.8 %)에서의 관상동맥우회로이식술(CABG)과 관련되지 않은 대출혈의 발생률이 위약을 투여받은 환자(1.9 %)보다 높았다.

비록 자료가 제한적이지만 이 약의 치료는 관상동맥우회로이식술(CABG)을 받은 환자에서 나타나는 심한 대출혈과 관련이 없었다. 출혈시간의 연장을 보인 일부 환자들은 수술 전에 이를 바로잡기 위해서 혈소판 수혈을 받았다.

2) 기타 혈관 이상

임상시험에 따르면 현재 권장되고 있는 체중에 따른 헤파린의 용량 조절 방법을 준수하는 것이 종전의 프로토콜(체중을 고려하지 않고 고용량의 헤파린을 투여)보다 두개 내 출혈의 위험이 낮다고 보고된다. 4개의 주요 임상시험에서 두개 내 출혈 및 비출혈성 뇌졸중의 총 발생률은 이 약을 투여받은 환자에서 9/3,023(0.30 %), 위약을 투여받은 환자에서 15/4,680(0.32 %)로 유사했다. 두개 내 출혈의 발생률은 이 약 환자에서 0.15 %, 위약 투여 환자에서 0.10 %였다.

GUSTO V 임상시험에서는 이 약과 1/2 용량의 reteplase를 병용하거나 reteplase 단독으로 전 용량을 투여한 급성심근경색 환자 16,588명을 무작위 배정했다. 중등도 또는 중증의 비두개 내 출혈은 reteplase 단독 투여군 보다 이 약과 reteplase 1/2 용량을 병용 투여한 군에서(각각 2.3 % 대비 4.6 %) 증가하였다.

3) 혈소판 감소증

이 약을 투여받은 환자들은 위약 투여 환자들에 비해서 혈소판 감소증(혈소판 숫자가 100,000 cells/㎕ 미만)을 나타낼 가능성이 높다. 권장된 저용량의 체중에 따라 조절된 헤파린 용량을 투여하고 이 약을 사용한 EPILOG 및 EPISTENT 임상시험에서의 혈소판 감소증 발생률은 2.8 %, 위약 투여 환자군에서는 1.1 %였다. 혈소판 감소증은 재투여 후 더 높은 발생률로 관찰되었다(재투여는 아래의 단락 참고).

4) 재투여

인체 항키메릭 항체(HACA)는 일반적으로 낮은 역가로 생기며 3상 임상시험에서 이 약의 최초 노출 후 약 5 ~ 6 %에서 생겼다. 관상동맥 혈관확장술(PTCA)을 받는 환자에 대한 이 약의 재투여는 1,286명의 환자에서 1,342개의 치료를 포함하는 등록에서 평가되었다. 대부분의 환자는 이 약을 두 번째 투여받고 있었다. 15 %가 세 번째 이상의 투여를 받았다. 재투여 전의 인체 항키메릭 항체(HACA)의 총 양성률은 6 %였고 재투여 후 27 %로 증가하였다. 심각한 알레르기 반응이나 아나필락시스 보고는 없었다.

이 약을 두 번째 또는 계속해서 투여받은 환자들을 대상으로 한 재투여 등록 시험에서 심각한 혈소판 감소증(20,000 cells/㎕ 미만)의 발생률은 2 %였으며 모든 중증도의 혈소판 감소증의 발생률은 5 %였다. 혈소판 감소증의 위험도를 증가시키는 요소들은 과거 이 약 투여에서 혈소판 감소증의 기왕력이 있거나, 30일 이내에 재투여하는 경우 재투여 전에 인체 항키메릭 항체(HACA) 검사에 양성을 나타내는 경우였다.

이 약 투여를 시작하기 전 개별 환자에 대한 신중한 위험성 대 유익성 평가를 실시해야 한다. 저위험 환자 중 65세가 넘는 경우에 대한 긍정적인 위험성 대 유익성은 확립되지 않았다.

1) 아스피린과 헤파린의 병용 투여

이 약은 아스피린과 헤파린 투여에 부가적으로 사용해야 한다.

(1) 아스피린 병용 요법

아스피린은 1일 용량 약 300 mg을 경구로 투여한다.

(2) 경피적 관상동맥 중재술을 위한 병용 헤파린 투여

가. 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 전 헤파린 일시적 투여

만약 환자의 활성응고시간(Activated Clotting Time : ACT)이 관상동맥 혈관확장술(PTCA)시작 전에 200초 이하이면 헤파린의 초기 일시 투여를 다음과 같은 알고리즘에 따른 동맥 접촉 시술부위에 투여한다.

활성응고시간(ACT) < 150초 : 70 U/kg 투여

활성응고시간(ACT) 150 ~ 199초 : 50 U/kg 투여

초기 헤파린 일시적 투여 용량은 7,000 U를 초과해서는 안된다.

헤파린 일시적 투여 후 최소 2분 후에 활성응고시간(ACT)을 확인해야 한다. 만약 활성응고시간(ACT)이 200초 미만이면 20 U/kg의 헤파린 일시 투여를 추가할 수 있다. 계속해서 활성응고시간(ACT)이 200초 미만이면 활성응고시간(ACT)이 200초 이상에 도달할 때까지 20 U/kg의 일시 투여를 추가로 해야 한다. 출혈의 위험 가능성이 더 커짐에도 불구하고 임상적으로 헤파린의 고용량의 투여가 필요한 상황이 발생하면 헤파린을 체중에 맞게 조절한 일시 투여로 조심스럽게 해야 하고 활성응고시간(ACT)은 300초를 넘지 않아야 한다.

나. 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 중 헤파린 일시 투여

관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 중에 활성응고시간(ACT)을 30분마다 확인해야 한다. 만약 활성응고시간(ACT)이 200초 미만이면 20 U/kg의 헤파린을 더 투여한다. 계속해서 활성응고시간(ACT)이 200초 미만이라면 활성응고시간(ACT)이 200초 이상에 도달할 때까지 20 U/kg을 더 투여하여야 한다. 각 헤파린 일시 투여 전 및 투여 후에 최소한 2분 후에 활성응고시간(ACT)을 확인해야 한다.

위와 같이 헤파린의 일시 투여를 더 하는 대신, 초기 일시 투여로 활성응고시간(ACT)이 200초 이상에 도달하면 그 후에 7 U/kg/시간의 속도로 헤파린의 계속 투여를 시작하여 시술하는 동안에도 계속할 수 있다.

다. 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 후 헤파린 투여

시술이 끝나면 6시간 내에 arterial sheath를 제거함과 동시에 시술 완료 후 즉시 헤파린 투여를 중지하는 것이 강력하게 요구된다. 만약 환자에게 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 후에도 헤파린을 더 투여하거나 sheath를 늦게 제거해야 하는 상황이라면 7 U/kg/시간의 초기 투여 속도가 권장된다.

활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT)은 헤파린 투여 동안 6시간마다 측정해야 되고, 헤파린 투여 속도는 치료용량 내에서 활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT)을 유지할 수 있도록 조절해야 한다. 모든 상황에 있어서 헤파린 투여는 arterial sheath 제거 최소한 2시간 전에 중지되어야 한다.

(3) 불안정성 협심증의 안정화를 위한 병용 헤파린 요법

활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT)이 60 ~ 85초가 되도록 헤파린으로 항응고 치료를 시작해야 한다. 이 약이 투여될 동안 헤파린 투여가 유지되어야 한다. 혈관성형술 후에 헤파린 치료는 경피적 관상동맥 중재술에 대한 병용 헤파린 요법의 단락에 설명되어 있다.

2) 출혈에 대한 주의사항

이 약의 투여는 출혈사례의 증가와 관련이 있을 수 있으며 드물게 치명적인 결과도 포함된다.

(1) 대퇴 동맥 접촉 부위

이 약은 특히 대퇴 artery sheath에 대한 동맥 접촉 부위에서 출혈률의 증가와 관련이 있었다. 다음은 동맥 부위 처치에 대한 특별한 권고사항이다.

가. 대퇴 artery sheath 삽입

- 가능하면 혈관 접촉을 하기 위해 arterial sheath만 놓는다(정맥부위에 sheath 배치를 피한다).

- 혈관 접촉이 이루어졌을 때 동맥 또는 정맥의 전벽에만 관통시킨다.

- 혈관 구조를 파악하기 위한 THROUGH AND THROUGH 기술의 사용을 금한다.

나. 대퇴 artery sheath가 정착되었을 동안

- sheath 삽입 부위를 확인하고 1시간 동안 15분 간격으로, 그 후 6시간 동안 1시간 간격으로 장치 다리의 말단 맥박을 확인한다.

- 침대 머리를 ≤ 30°로 하여 완전한 침상 안정을 유지한다.

- SHEET TUCK 방법 또는 SOFT RESTRAINT로 장치한 다리를 곧게 유지시킨다.

- 필요에 따라 등/서혜부 통증에 대해 치료한다.

- 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 후 치료에 대해 환자에게 교육한다.

다. 대퇴 artery sheath 제거

- 헤파린을 sheath 제거 전 적어도 4시간에 중단시킨다.

- artery sheath 제거 전에 활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT) 또는 활성응고시간(ACT)을 확인한다. 활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT) ≤ 50초 또는 활성응고시간(ACT) ≤ 175초가 아니면 sheath를 제거하지 말아야 한다.

- sheath 제거 후 손 압착 또는 기계 장비를 사용하여 적어도 30분 동안 접촉 부위에 압박을 한다.

- 지혈이 이루어진 후 압박 붕대를 감는다.

라. 대퇴 artery sheath 제거 후

- 출혈/혈종에 대하여 서혜부를 확인하고 처음 1시간 동안 또는 안정이 될 때까지 그 다음에는 1시간마다 말단 맥박을 확인한다.

- 침대 머리를 ≤ 30°로 하여 침상 안정을 지속하고 장치한 다리를 대퇴 artery sheath 제거 후 6 ~ 8시간 동안, 이 약 중지 후 6 ~ 8시간 또는 헤파린 중지 후 4시간 동안 곧게 한다.

- 외래 통원 전에 압박 붕대를 푼다.

- 불편에 대한 치료를 계속한다.

마. 대퇴 접촉 부위 출혈/혈종 형성의 치료

혈종 생성 동반 또는 동반하지 않은 서혜부 출혈의 경우 다음과 같은 처치가 권장된다.

- 침대 머리를 0°로 낮춘다.

- 지혈이 될 때까지 손 압착/압착 기구를 사용한다.

- 모든 혈종을 측정하고 증대에 대해 모니터해야 한다.

- 필요한 경우 압박 붕대를 바꾼다.

- 만약 헤파린이 투여된다면 활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT)을 얻은 후 필요한 만큼 헤파린을 보정한다.

상기 조치에도 불구하고 이 약 투여 동안 만약 서혜부 출혈이 계속되거나 혈종이 확장된다면 이 약 투여를 즉시 중지하고 위에서 설명한 가이드라인에 따라 arterial sheath를 제거한다. sheath 제거 후 출혈이 멈출 때까지 정맥 접촉을 유지해야 한다(9. 과량 투여 시의 처치 항 참조).

(2) 잠재적 출혈 부위

동맥, 혈관 관통 부위, 카테터 삽입 부위, 정맥 절개 부위, 바늘 관통 부위를 포함한 모든 잠재적 부위에 주의를 기울여야 한다.

(3) 후복막강 출혈

EPIC시험에서 이 약은 대퇴 혈관 관통과 관련한 후복막강 출혈의 증가된 위험과 연관이 있다.

venous sheath 사용을 최소화하고 혈관 접촉이 이루어진 후 동맥 또는 정맥의 전벽만을 관통해야 한다.

(4) 폐(대부분 폐포) 출혈

이 약은 드물게 폐(대부분 폐포) 출혈과 관련 있다. 이것은 이 약의 투여와 밀접히 관련되어 다음 중 하나 또는 모두로 나타날 수 있다 : 저산소혈증, 흉부 x-ray 상의 폐포 침윤, 객혈 또는 설명되지 않는 헤모글로빈 감소. 이러한 증상이 확인되면 이 약과 모든 항응고제 및 다른 항혈소판 약물들을 즉시 투여 중지하여야 한다.

(5) 위장관 출혈 예방

특발성 위장관 출혈을 예방하기 위해 H2-히스타민 수용체 길항제 또는 액체 제산제를 미리 투여하는 것이 권장된다. 항구토제는 구토를 막기 위해 필요한 경우 투여한다.

(6) 일반적인 간호에 대한 주의사항

불필요한 동맥 및 정맥 관통, 근육주사, 요 카테터의 일반적인 사용, 비기관 삽관, 비위장 튜브 및 자동 혈압 CUFFS를 피해야 한다. 정맥 접촉을 할 때 비압축 부위(예 : 쇄골 하 또는 경정맥)는 피해야 한다. 식염수 또는 헤파린 lock을 혈액 유도 동안에 고려해야 한다.

혈관 관통 부위를 기록하고 모니터해야 한다.

드레싱 제거 시 조심스런 주의를 필요로 한다.

(7) 환자 모니터링

기존 응고 이상을 확인하기 위해 이 약 투여 전에 혈소판 수, 활성응고시간(ACT), 프로트롬빈 시간(PT) 및 활성 부분 트롬보플라스틴 타임(APTT)을 측정해야 한다. 추가적인 혈소판 수치 검사는 일시 투여 후 2 ~ 4시간 및 24시간 후에 측정되어야 한다. 헤모글로빈과 헤마토크리트 측정을 이 약 투여 전, 이 약 일시 투여 후 12시간 및 일시 투여 후 24시간에 실시한다. 12 유도 심전도(12-Lead ECG)를 이 약의 일시 투여 전, 환자가 카테터실에서 병동으로 돌아왔을 때, 그리고 이 약 일시 투여 후 24시간에 반복한다. 신체 증상(혈압, 맥박 포함)을 이 약 일시 투여 후 처음 4시간 동안 1시간마다, 그 후 이 약 일시 투여 후 6, 12, 18, 24시간에 관찰한다.

3) 혈소판 기능의 회복

중대한 조절되지 않는 출혈 또는 수술이 필요한 경우에는 이 약의 투여는 중지되어야 한다. 대다수 환자에서 출혈 시간은 12시간 내에 정상화된다. 만일 출혈 시간이 지연되고/되거나 혈소판 기능의 현저한 억제가 있고/있거나 만일 신속한 지혈이 요구되고/되거나 지혈이 적절히 회복되지 않는 경우 출혈 이상의 진단과 치료에 경험이 있는 혈액 전문의의 조언을 구하는 것을 고려하여야 한다. 공여 혈소판의 수혈은 비임상시험에서 이 약 투여 후 혈소판 기능을 회복시키는 것으로 확인되었고 신선한 무작위 공여 혈소판의 수혈은 경험적으로 인체에서 혈소판 기능을 회복시키기 위해 사용되었다.

환자에 대한 수혈의 필요성을 고려할 때 환자의 정맥 혈량을 평가해야 한다. 혈량저하증을 나타내는 경우 정맥 용적은 결정질(crystalloid)을 사용하여 적절히 회복되어야 한다. 증상이 없는 환자의 경우 정상 혈량 빈혈(헤모글로빈 7 ~ 10 g/dL)은 잘 견딜 수 있다. 활력 징후의 악화가 관찰되거나 환자가 징후 및 증상을 나타내지 않는 한 수혈은 필요하지 않다. 증상이 있는 환자의 경우(예 : 실신, 호흡곤란, 자세 저혈압, 빈맥) 결정질(crystalloid)을 사용하여 정맥 혈량을 보충해야 한다.

증상이 지속되면 환자는 증상을 완화시키기 위해 농축 적혈구 또는 전혈을 단위 기준으로 수혈을 받아야 한다. 한 단위로 충분할 수 있다. 만일 신속한 지혈이 요구된다면 치료적 용량의 혈소판이 투여되어야 한다(적어도 5.5 x 10¹¹개의 혈소판). 이 약은 내인성 혈소판 수용체로부터 수혈된 혈소판으로 재분포되어 결합할 수 있다. 한 번의 수혈만으로도 수용체 차단이 60 ~ 70 %까지 감소되어 혈소판 기능이 회복될 수 있다. 혈소판 반복수혈은 지혈을 유지하기 위해 필요할 수 있다(접촉 부위 출혈에 대한 구체적인 설명은 4. 일반적 주의 2) 출혈에 대한 주의사항 중 (1) 대퇴 동맥 접촉 부위 참고).

4) 혈전 용해제, 항응고제 및 다른 항혈소판제 사용

이 약은 혈소판 응고를 억제하므로 지혈제(헤파린) 또는 저분자덱스트란, 경구 항응고제(와파린), P2Y12 저해제(티클로피딘, 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러), 디피리다몰 등 아스피린 이외의 혈전 용해제와 항혈소판제를 병용 투여할 때에 주의해야 한다.

혈전 용해제를 투여받는 환자의 자료는 이 약이 전신 섬유소 용해 상태를 만들기에 충분한 용량의 혈전 용해제가 투여되는 환자에게 투여되었을 때 출혈의 위험이 증가함을 시사한다.

그러므로 전신 혈전 용해 치료를 받은 환자들에 있어서 구조 혈관 성형술에 대한 이 약의 치료의 사용은 각 환자의 위험과 이점에 대한 조심스러운 고찰 후에만 고려되어야 한다. 혈전 용해제 투여 후에 이 약을 빨리 투여할수록 출혈과 두개 내 출혈에 대한 위험은 높아진다.

GUSTO V 임상시험에서는 이 약과 1/2 용량의 reteplase를 병용하거나 reteplase 단독으로 전용량을 투여한 급성심근경색 환자 16,588명을 무작위 배정했다. 중등도 또는 중증의 비두개 내 출혈은 reteplase 단독 투여군보다 이 약과 reteplase 1/2 용량을 병용 투여한 군에서(각각 2.3 % 대비 4.6 %) 증가하였다.

만약 이 약을 투여받는 환자(또는 48시간 전에 이 약을 투여받은 자)에서 불응성(무반응성) 징후에 대해 위급한 조절이 필요하다면 그 상태를 치료하기 위해 우선 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 시술 시도가 권장된다.

외과 수술 전에 출혈시간을 Ivy method로 결정하고 12분 또는 그 이하로 한다. 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 및 다른 적절한 조치가 실패한다면 그리고 혈관 그래프가 병인이 혈전에 기인함을 나타낸다면 관내경로로 적절한 혈전 용해제를 투여하는 것에 대한 고려를 해야 한다. 전신적 섬유소 용해상태는 피해야 한다.

5) 혈소판 감소증

혈소판 감소증의 가능성을 평가하기 위해 혈소판 수를 치료 전, 이 약 일시 투여 후 2 ~ 4시간 및 24시간에 모니터해야 한다. 만약 환자가 급성 혈소판 감소증을 나타낸다면, 추가적인 혈소판 수를 결정해야 한다. In Vitro 항응고제 상호 작용에 의한 위혈소판 감소증을 배제하기 위해 ethylene diamine tetra-acetic acid(EDTA), citrate, heparin을 각각 함유한 세 개의 개별적인 튜브에서 이 혈소판 수치를 측정한다. 만약 실제 혈소판 감소증이 입증된다면 이 약 투여를 즉시 중단하고 상태를 적절히 모니터하고 치료한다. 1일 혈소판 수는 정상으로 회복될 때까지 보급한다. 만약 환자의 혈소판 수가 60,000 cells/㎕로 떨어지면 헤파린과 아스피린을 중단한다. 만약 혈소판 수가 50,000 cells/㎕ 이하로 떨어지면 특히 만일 환자가 출혈을 하고/하거나 침습적 시술이 계획되거나 진행되고 있다면 혈소판 수혈이 고려되어야 한다. 만일 환자의 혈소판수가 20,000 cells/㎕ 이하로 떨어지면 혈소판이 수혈되어야 한다. 혈소판 감소증은 재투여 후 더 높은 비율로 관찰되었다.

6) 과민반응

이 약 같은 단백질 용액이 투여될 때마다 과민반응을 예상해야 한다. 아드레날린, 도파민, 테오필린, 항히스타민제류, 코르티코스테로이드 등이 즉시 사용할 수 있도록 준비되어 있어야 한다. 알레르기 반응이나 아나필락시스 징후가 나타나면 투여는 즉시 중지되어야 하고 적절한 조치를 취해야 한다. 0.3 내지 0.5 mL의 수용성 아드레날린(1 : 1,000 희석)의 피하 투여와 코르티코스테로이드의 사용, 호흡 보조 및 기타 소생법이 필수적이다. 과민반응 또는 알레르기 반응은 이 약 투여 후 드물게 관찰되었다. 그럼에도 불구하고 아나필락시스는 투여 중 언제라도 발생할 수 있다.

7) 재투여

이 약 투여로 잠재적으로 알레르기 반응 또는 과민반응(아나필락시스 포함), 혈소판 감소증 또는 재투여에 대한 이점 감소를 일으킬 수 있는 인체 항키메릭 항체(HACA)가 생길 수 있다.

단클론항체 제제에 대한 체내 항체는 이 약과 교차 반응하지 않는 것으로 나타났다. 혈소판 감소증은 재투여 시험에서, 최초 투여의 3상 임상시험에 비해 더 높은 비율로 관찰되었고, 이는 재투여가 혈소판 감소증 발생률 및 중증도 증가와 관련이 있을 수 있음을 시사한다.

8) 신장 질환

신장 질환이 있는 환자에게서 유익성이 감소될 수 있다. 중증 신부전 환자에서 이 약의 사용은 위험과 이점에 대한 신중한 평가 후에만 고려되어야 한다. 중증의 신장 질환을 가진 환자에서의 출혈에 대한 잠재적 위험성이 증가할 수 있으므로 환자들은 출혈에 대해 더 자주 모니터링되어야 한다. 심각한 출혈이 일어날 경우 혈소판 수혈이 고려되어야 한다(4. 일반적 주의 3) 혈소판 기능의 회복 항 참조). 추가적으로 출혈에 대해 위에서 설명한 예방책을 고려하여야 한다. 투석을 받는 환자에서 이 약의 사용은 금기 사항이다(2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 참조).

이 약은 헤파린과 아스피린 치료에 보조적으로 사용되었다. 이 약과 병용 투여 시 헤파린이 출혈의 증가와 관련이 있다. 주로 사용되는 다른 심혈관 약물과 이 약과의 공식적인 연구가 없었지만 임상시험에서 협심증, 심근경색 또는 고혈압 치료에 사용되는 다른 약제와 병용 투여 및 일반적인 정맥 투여와 관련한 부작용은 없었다. 병용 사용한 약제들은 와파린(단 관상동맥 혈관확장술(PTCA) 동안, 전, 후), 베타-아드레날린 수용체 차단제, 칼슘 채널 길항제, ACE 억제제, 그리고 정맥 및 경구 질산염, 아스피린이다.

이 약에 대하여 비임상 생식독성 시험은 실시되지 않았으며 임부에 투여되었을 때 이 약이 태자 독성을 일으킬 수 있는지 또는 생식능력에 영향을 미칠 수 있는지는 전혀 알려지지 않았다. 따라서 임부에 대하여는 그 필요성이 확실하다고 판단되는 경우에만 신중히 사용하여야 한다.

동물이나 인체의 모유로 이행되는지 알려지지 않았으므로 수유부에 투여 시 수유를 금하여야 한다.

80세 이상 고령자에 대해서는 연구되지 않았다.

소아에 대해서는 연구되지 않았다.

과량 투여와 관련된 부작용은 없었다. 그러나 급성 알레르기 반응, 혈소판 감소증 또는 제어되지 않는 출혈 시는 이 약의 투여를 즉시 중지해야 한다. 혈소판 감소증 또는 제어되지 않는 출혈 시는 혈소판 수혈이 권장된다.

1) 정맥 투여 제품은 투여 전에 미립자에 대해 육안으로 검사되어야 한다. 육안으로 보았을 때 시각적으로 불투명한 입자를 함유한 경우 사용하지 말아야 한다.

2) 모든 정맥 투여 제품과 마찬가지로 무균 처리과정이 이 약의 투여 동안에 진행되어야 한다.

3) 일시 투여를 위한 조제 : 일시 투여(bolus)를 위한 이 약 필요량은 syringe로 취한다. 멸균, 무발열성, 낮은 단백결합의 0.2/0.22 ㎛ 또는 5.0 ㎛ syringe filter를 이용하여 일시 투여(bolus) 액을 여과한다. 일시 투여는 1분 이상 동안 되어야 한다.

4) 연속 정맥 투여를 위한 조제 : 연속 투여를 위한 이 약 필요량은 syringe로 취한다. 멸균한 0.9 % 생리식염주사액이나 5 % 포도당 주사액이 들어 있는 용기에 넣고 연속 투여 펌프를 통해 계산된 속도로 투여한다. 연속 투여는 멸균, 무발열성, 낮은 단백결합의 0.2/0.22 ㎛ 또는 5.0 ㎛ syringe filter나 멸균, 무발열성, 낮은 단백결합의 0.2 또는 0.22㎛ in-line filter로 여과한다. 투여하고 나서 사용하지 않은 부분은 버린다.

5) 다른 정맥 투여용 의약품이나 일상적으로 사용되는 심혈관계 의약품과 함께 사용하면 안 된다고 보고되지는 않았지만 가능하면 다른 의약품과 섞지 말고 분리된 정맥 투여용 line을 사용하여 투여할 것을 권장한다.

6) 유리병 또는 염화 폴리비닐 백 또는 투여 세트와의 배합 금기는 관찰되지 않았다.

7) 사용하지 않은 제품 또는 폐기물은 국내 요건에 따라 폐기해야 한다.

이 약은 2 ~ 8℃로 보관하며 동결시키지 않도록 한다.

동물시험에서 항원성을 나타내는 것으로 보고되었다.