1) 이 약의 주성분인 스피로노락톤은 랫트의 만성독성시험에서 종양형성성을 나타내었다. 이 약은 효능ㆍ효과 항에 기술된 질환에만 사용하며 불필요한 사용은 삼가야 한다. 고 혈압과 부종의 치료는 환자 개개인의 상태에 따라 조절되어야 하므로, 정해진 함량의 복합 제제인 이 약은 부종이나 고혈압의 초기치료에 부적절하다.

2) 이 약은 칼륨이 풍부한 칼륨보급성 약물 및 식품, 칼륨보존성이뇨제와 병용하는 경우 에는 과도한 칼륨섭취로 고칼륨혈증이 유발될 수 있으므로 병용투여하지 않는다. ACE 억제제나 인도메타신과 병용투여하는 경우에는, 중증의 고칼륨혈증이 나타날 수 있으 므로 병용시에는 매우 주의를 기울여야 한다.

3) 이 약을 간기능 장애 환자에게 투여할 경우에는 체액 및 전해질평형실조로 간성 혼수 가 일어날 수 있으므로 신중히 투여해야 한다.

4) 리튬은 일반적으로 이뇨제와 병용투여하지 않는다. 이뇨제는 리튬의 신청소율을 감소 시켜 리튬 독성의 위험성을 증가시킨다.

5) 치아짓계 약물은 다른 혈압강하제의 작용을 부가 또는 강화시킬 수 있다.

6) 알레르기 또는 기관지천식의 병력이 있거나 없는 환자에서 치아짓계 약물에 대한 과민 증이 나타날 수 있다.

7) 치아짓계 약물을 포함한 설폰아미드유도체에서 전신성홍반성루푸스(SLE)을 악화시키 거나 활성화시킨다는 보고가 있다.

1) 무뇨 환자

2) 급성 신부전, 중증의 신기능 장애 환자(치아짓계 약물은 신질환 환자에서 고질소혈증을 일으킬 수 있으며, 신기능 장애 환자에서 약물의 축적현상이 일어날 수 있다)

3) 고칼륨혈증 환자

4) 급성 또는 중증의 간부전 환자

5) 다른 칼륨보존성이뇨제를 투여받고 있는 환자

6) 치아짓계 이뇨제 또는 다른 설폰아미드계 약물에 과민증 환자

7) 이약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.

1) 비흑색종 피부암(NMSC)

히드로클로로티아지드 노출 누적용량 증가에 따른 비흑색종 피부암(기저세포암, 편평세포암)의 증가 위험이 덴마크 국립 암 레지스트리에 근거한 두 건의 역학연구에서 보고되었다. 히드로클로로티아지드의 광과민 작용은 비흑색종 피부암 기전으로 작용할 수 있다.

히드로클로로티아지드를 복용하는 환자에게는 비흑색종 피부암 위험에 대한 정보를 제공해야 하고, 정기적으로 피부의 새로운 병변 발생 여부를 확인하고 의심스러운 피부 병변이 발견될 경우 보고하도록 권고해야 한다. 또한 환자에게 피부암 위험을 최소화하기 위해 햇빛이나 UV(자외선) 노출 제한 및 노출되는 경우 적절한 보호와 같은 가능한 예방 조치를 권고해야 한다. 의심되는 피부 병변은 조직 생검을 포함한 검사를 즉시 실시한다. 이전에 비흑색종 피부암 병력이 있는 환자에게는 히드로클로로티아지드의 사용을 재고할 필요가 있다.

2) 이 약은 황색 5호(선셋옐로우 FCF, Sunset Yellow FCF)를 함유하고 있으므로 이 성분에 과민하거나 알레르기 병력이 있는 환자에는 신중히 투여한다.

<히드로클로로치아짓>

1) 전신 : 쇠약

2) 심혈관계 : 기립성 저혈압을 포함한 저혈압

3) 소화기계 : 췌장염, 황달(담즙울체성 황달), 설사, 구토, 타액선염, 경련, 변비, 위자극, 구역, 식욕부진

4) 혈액 : 고용량 투여시에는 혈중 지질농도의 상승이 나타날 수 있다.

재생불량성빈혈, 무과립구증, 백혈구 감소, 용혈성빈혈, 혈소판 감소

5) 과민증 : 아나필락시 반응, 괴사성맥관염(맥관염 및 피부맥관염), 폐렴 및 폐부종을 포 함한 호흡곤란, 광과민증, 발열, 두드러기, 발진, 자반증

6) 대사 : 전해질불균형, 고혈당, 당뇨, 고뇨산혈증, 저칼륨혈증

7) 근골격계 : 근육경축

8) 정신신경계 : 어지러움, 무기력증, 두통, 불안

9) 신장 : 신부전, 신기능 이상, 간질성 신염

10) 피부 : 다형홍반, 가려움, 유사 천포창

11) 감각기계 : 일시적 흐린 시력, 황색시증, 감각이상

12) 호흡기계 : 매우 드물게 급성호흡곤란증후군(ARDS)이 나타날 수 있다.

<스피로노락톤>

1) 소화기계 : 위출혈, 궤양, 위염, 설사, 경련, 구역, 구토

2) 내분비계 : 여성형유방, 발기부전, 월경불순, 무월경, 폐경후 출혈, 다모증, 음성의 저음화. 유방암도 보고된 바 있으나 인과관계는 밝혀지지 않았다. 보통 여성형유방은 감량 또는 중지하면 없어지지만 때로는 지속되는 경우도 있다.

3) 혈액 : 무과립구증

4) 과민증 : 발열, 두드러기, 반구진성 또는 홍반성 피부발진, 아나필락시 반응, 맥관염

5) 정신신경계 : 정신착란, 운동실조, 두통, 졸음

6) 간장 : 매우 드물게 혼합 담즙울체성/간세포 독성

7) 신장 : 신부전을 포함한 신기능 이상

1) 이 약의 투여시 체액 및 전해질평형실조가 나타날 수 있으므로 정기적으로 혈청 전해 질 농도를 측정한다. 신장애 또는 칼륨 과다섭취 환자에서는 고칼륨혈증이 나타날 수 있으므로 이 약과 함께 칼륨보급은 하지 않는다.

2) 일시적인 BUN상승이 나타날 수 있으나 이 약의 투여를 중지하면 정상으로 회복된다. 이러한 현상은 신독성보다는 농축현상에 의한 것으로 이미 신장애가 있었던 경우에는 지속적인 BUN 상승이 나타난다.

3) 비대상성 간경변 환자는 신기능이 정상인 경우에도 고칼륨혈증과 함께 가역성의 고염 소혈증성 산증이 나타날 수 있다.

4) 특히 이 약을 다른 이뇨제와 병용투여한 경우에 구갈, 갈증, 졸음 및 저혈청 나트륨치 를 나타내는 희석성 저나트륨혈증이 나타날 수 있다. 또한, 드물게 진성저염증후군이 발생하는데 간성 혼수에서 볼 수 있는 것과 유사한 정신착란을 증대시킬 수 있다. 진 성저염증후군은 현저한 체액저류를 일으키지 않는다는 점에서 희석성 저나트륨혈증과 구분된다. 이러한 경우에는 이뇨제 투여를 중지하고 나트륨을 투여한다.

5) 치아짓계 이뇨제는 요산 및 탄수화물 대사를 변화시켜 고뇨산혈증, 통풍 및 내당력 저 하를 일으킬 수 있으며 일시적으로 당뇨병 환자의 비정상적인 포도당대사를 악화시키 거나 잠재성 당뇨병 환자에게는 비정상적 포도당대사를 유발한다. 히드로클로로치아 짓은 혈중 요산 및 포도당 농도를 상승시키므로 통풍약 및 인슐린 등 혈당강하제의 용 량조절이 필요하다.

6) 치아짓계 이뇨제의 혈압강하작용은 교감신경 절제후 환자에서 증강될 수 있다. 진행 신부전이 확인되면 이뇨제의 투여는 보류하거나 중단하는 것이 적절하다.

7) 치아짓계 이뇨제의 장기투여시 고칼슘혈증, 저인산염혈증과 함께 부갑상선의 병리학적 변화가 나타날 수 있다.

8) 치아짓계 이뇨제는 갑상선장애의 증상없이 혈청단백결합요오드(PBI)치를 감소시킬수 있다.

9) 스피로노락톤 및 히드로클로로치아짓은 노르에피네프린 등의 혈압상승성 아민에 대한 혈관벽의 반응성을 감소시키므로 이 약 투여중에 부분 또는 전신마취를 해야하는 환자 는 특히 주의한다.

10) 고지혈증 환자는 혈중 지질 농도를 정기적으로 검사하고 혈중 지질 농도가 상승할 경우에는 치아짓계 이뇨제의 투여중지를 고려한다.

11) 고칼륨혈증이 의심되면(경고증상 : 감각이상, 근육쇠약, 피로, 사지의 무기력한 마비, 서맥 및 쇽) 심전도를 측정해야 한다. 그러나 경미한 고칼륨혈증은 심전도와 관련이 없을 수 있으므로 혈중 칼륨 수치를 모니터링하는 것이 중요하다.

12) 급성 근시 및 맥락막 삼출 동반 또는 비동반 급성 폐쇄 우각 녹내장 : 설폰아미드계인 히드로클로로티아지드는 특이 약물 반응으로 급성 폐쇄 우각 녹내장, 현저한 급성 근시 및 맥락막 삼출을 동반하거나 동반하지 않는 안압상승을 초래할 수 있다. 급성 폐쇄 우각 녹내장을 치료하지 않을 경우 영구적인 시야감소를 초래할 수 있다.

13) 급성 호흡기 독성

히드로클로로티아지드를 복용한 후 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS; acute respiratory distress syndrome)을 포함한 중증 급성 호흡기 독성 사례가 매우 드물게 보고되었다. 전형적으로 히드로클로로티아지드 복용 후 수 분에서 수 시간 이내에 폐부종이 발생한다. 발병 시 증상은 호흡 곤란(dyspnea), 발열, 폐 상태 악화(pulmonary deterioration) 및 저혈압을 포함한다. ARDS 진단이 의심되는 경우 이 약 투여를 중단하고 적절한 치료를 해야 한다. 이전에 히드로클로로티아지드 복용 후 ARDS를 경험한 환자에게 히드로클로로티아지드를 투여해서는 안 된다

1) 스피로노락톤은 디곡신의 반감기를 연장시키므로 혈청 디곡신치 상승에 의한 디곡신 독성이 나타날 수 있다. 따라서 이 약 투여시에는 디기탈리스의 용량 및 유지량의 감 소가 필요하며 과디기탈리스 또는 저디기탈리스화를 피하기 위해 주의깊게 관찰해야 한다.

2) 루프이뇨제, 당질코르티코이드, 코르티코이드와 병용투여시 현저한 이뇨작용으로 인한 저칼륨혈증이 나타날 수 있으며 저칼륨혈증은 디기탈리스요법의 효과를 증대시켜 이전 에 내성을 보인 용량에서도 디기탈리스중독 증상이 나타날 수 있다.

3) 치아짓계 이뇨제는 근골격이완제 및 비탈분극제(투보쿠라린)에 대한 반응성을 증가시 킬 수 있다.

4) 알코올, 바르비탈계 약물, 마약과 병용투여시 기립성 저혈압이 증가될 수 있다.

5) 비스테로이드성 소염진통제와 병용투여시 이뇨제의 요중 나트륨 분비를 감소시켜, 혈 압강하작용과 이뇨작용을 감소시킬 수 있다.

6) 스피로노락톤은 안드로겐 수용체와 결합하여 아비라테론으로 치료받은 전립선암 환자의 전립선 특이 항원(PSA) 수치를 증가할 수 있다. 아비라테론과의 병용투여는 권고되지 않는다.

7) 스피로노락톤과 고칼륨혈증을 유발할 수 있는 약물 또는 트리메토프림/설파메톡사졸(co-trimoxazole)의 병용투여는 임상적으로 유의한 고칼륨혈증을 유발할 수 있다.

1) 스피로노락톤 및 그 대사산물과 히드로클로로치아짓은 태반을 통과하므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단 되는 경우에만 투여한다. 태아ㆍ신생아황달, 혈소판 감소 및 성인에서 보고된 부작용이 태아에 나타날 수 있다.

2) 스피로노락톤의 대사산물인 칸레논과 히드로클로로치아짓의 모유중으로의 이행이 보고 되어 있으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단해야 한다.

3) 임신중에는 이뇨제 상용이 부적절하며 모체와 태아에게 불필요한 위험을 초래할 수 있 다. 이뇨제의 임신중독증 발생방지 및 치료에 대한 유효성은 확립되어 있지 않으며 임 신중의 부종은 병리학적 원인 또는 임신으로 인한 생리적 물리적 결과에 의하여 나타 날 수 있는데 이 약은 임신하지 않은 경우에 병리학적 원인으로 나타나는 것과 동일한 부종이 있는 경우에 사용한다.

4) 자궁의 확장으로 인한 정맥환류의 저해에 의한 의존성 임신부종은 하지를 높이고 보조 양말을 착용함으로써 적절히 완화되며 이 경우 혈관내 혈액량을 감소시키기 위하여 이 뇨제를 사용하는 것은 효과가 없다.

5) 정상적인 임신중에는 태아 및 모체에 해를 끼치지 않는 다혈증상이 있으나, 이는 일반 적인 부종을 포함하여 임부 대다수에서 나타나는 부종과 관련이 있다. 만일 이러한 부 종이 불편함을 야기시키면 자주 누워서 쉬는 것이 불편함을 완화시킬 수 있으며 드물 게 부종으로 인해 휴식으로도 완화되지 않는 극도의 불편함이 나타날 경우에는 단기간 의 이뇨제 사용이 불편함을 완화시킬 수 있다.

소아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다.

1) 스피로노락톤의 경구투여시 LD₅₀은 마우스, 랫트, 토끼에서 1,000mg/kg보다 크고, 히드 로클로르치아짓의 경구투여시 LD₅₀은 마우스와 랫트에서 10g/kg보다 크게 나타났다.

2) 스피로노락톤의 급성 과량투여시에는 졸음, 정신착란, 반구진성 또는 홍반성 발진, 구 역, 구토, 어지러움, 설사 등의 증상을 나타낸다. 중증 간질환 환자에서 저나트륨혈증, 고칼륨혈증(히드로클로르치아짓의 저칼륨혈증 유발경향 때문에 이 약에서는 발생률이 낮음), 간성 혼수가 발생할 수 있으나 이는 급성 과량투여에 기인한 것이 아니다. 이 약은 스피로노락톤과 히드로클로로치아짓을 함유하므로 독성이 증대될 수 있으며, 치 아짓의 과량투여 징후인 저칼륨혈증이나 나트륨혈증과 같은 전해질불균형이 나타날 수 있다. 신기능 장애 환자에서는 고칼륨혈증이나 일시적인 BUN 상승이 나타날 수 있다. 졸음 또는 혼수상태 등 중추신경계의 억제도 발생할 수 있다.

3) 과량투여시에는 구토를 유도하거나 위세척을 실시하며 특정한 해독제는 없다. 보조적 으로 수화 및 전해질평형, 생체기능을 유지하는 처치를 한다.

4) 신기능 장애 환자에서는 스피로노락톤에 의한 고칼륨혈증이 유발될 수 있으며, 이런 경우투여를 즉시 중단해야 한다. 중증의 고칼륨혈증이 나타나는 경우에는 임상적 상황에 따라서 염화칼슘 용액이나 중주석산나트륨 용액의 정맥투여, 속효성 인슐린제제 및 포도당의 경구/비경구투여 등의 처치를 한다. 이것은 일시적인 처치로 필요하다면 반복할 수 있다. 설폰산 폴리스티렌 나트륨과 같은 양이온성 교환수지를 경구/직장투여할 수 있다. 지속적인 고칼륨혈증에는 투석이 필요할 수도 있다.

만성독성시험(랫트)에서 스피로노락톤은 내분비기관 및 간에서의 증식효과가 있음과 함께 종양원인임이 입증되었다. 사람의 1일 상용량(2mg/kg)의 25, 75, 250배를 투여한 시험에서 갑강선 및 고환의 양성 선종이 용량비례적으로 증가하였다. 최고용량(500mg/kg)에서는 간 종, 비후소결정, 간세포암이 나타났으나, 간세포암은 통계학적으로 유의성이 없었다 (p=0.05).