1) 이 약 투여에서 간 독성이 보고되었다. 간 독성이 발현되기 전, 전신 알러지 반응 (예. 소양성 발진, 호산구 증가, 혹은 IgE 상승)의 증거가 먼저 나타날 수 있다. 이 약 투여 후 간염 또는 알러지 반응의 징후 또는 증상이 있는 환자들은 즉시 이에 대한 평가를 해야한다. 급성 간염의 징후 또는 증상, 특히 약물 관련 과민증이 의심되거나 잠재적인 과민증의 발진 또는 기타 전신증상 (예. 소양성 발진, 호산구 증가, 혹은 IgE 상승)과 함께 간 트랜스아미나제가 상승한 환자의 경우 마라비록 투여의 중단을 반드시 고려해야 한다.

2) 바이러스성 B형 간염 및/또는 바이러스성 C형 간염에 동시 감염된 환자에 대한 자료는 제한적이다. 이러한 환자들을 치료할 때 주의하여 투여해야 한다. 바이러스성 B형 및/또는 C형 간염에 대한 항바이러스치료제의 병용 투여시, 병용투여 약제들의 관련 제품 정보를 참조한다.

3) 만성활동성 간염을 포함한 기존에 간 부전이 있는 환자들은 항레트로바이러스제를 병용요법으로 투여받는 동안 간기능 이상의 빈도가 증가할 수 있다. 이러한 환자들은 표준절차에 따라 모니터링되어야 한다.

4) 마라비록을 투여한 환자들에서 심근 허혈 및/또는 경색을 포함한 더 많은 심혈관계 사건들이 관찰되었다. 심혈관계 사건의 위험이 높은 환자에는 주의하여 투여한다.

1) 이 약의 주성분 또는 다른 부형제 성분에 과민반응이 있는 것으로 알려진 환자

2) 만18세 미만의 소아

3) St. John's Wort 투여 환자

1) 건강한 지원자에 마라비록을 권장용량보다 고용량으로 투여시, 위약에 비해 증후성 기립성 저혈압이 더 높은 빈도로 확인되었다. 중증의 신부전이 있거나, 기립성 저혈압의 병력이 있거나, 위험 요인이 있는 경우, 또는 혈압을 저하시키는 약제를 투여하는 환자에게 마라비록을 투여할 때는 주의를 기울여야 한다. 중증의 신기능 장애 환자에게 강력한 CYP3A 억제제 또는 부스트(boost)한 프로테아제 저해제(PI)를 병용 투여시 마라비록 농도의 증가로 인한 기립성 저혈압의 증가 위험이 있다 (용법용량 및 6.1 상호작용 참조).

심혈관계 동반이환이 있는 환자는 기립성 저혈압에 의해 유발되는 심혈관계 이상반응의 증가 위험이 있을 수 있다.

2) 신기능 저하 환자 : 대사 저해제가 없는 경우, 신장 청소율은 마라비록 총 청소율의 약 25%가 된다. 마라비록의 혈중 농도는 신장애 환자에서 증가할 수 있으며, 특히 CYP3A 저해제와 병용 투여시 증가할 수 있다. 마라비록과 CYP3A 저해제를 투여받는 크레아티닌 클리어런스가 50 mL/min 미만인 환자들에서 마라비록 농도 증가와 관련된 이상반응, 즉 현기증과 기립성 저혈압의 위험이 증가할 수 있다. 따라서, 크레아티닌 클리어런스가 50 mL/min 미만인 환자들은 잠재적인 유익성이 그 위험을 상회한다고 판단되는 경우에만 마라비록과 CYP3A 저해제를 투여해야 하며, 이상반응이 모니터링되어야 한다.

3) 고강도항레트로바이러스요법 (highly active antiretroviral therapy, HAART) 시작 시점에 중증의 면역 결핍이 있는 HIV 감염 환자들에서, 무증상 혹은 잔류 기회감염병원체에 의한 염증반응이 발생할 수 있고 이것은 심각한 임상 상태 또는 증상 악화를 일으킬 수 있다. 전형적으로, 이러한 반응은 HARRT 시작 첫 몇 주 또는 몇 달 이내에 관찰되었다. 관련된 예는 거대세포바이러스 망막염, 전신 및/또는 국소 마이코박테리아 감염 및 Pneumocystis jiroveci (이전에 Pneumocystis carinii로 알려짐)에 의한 폐렴이다. 모든 염증 반응에 대하여 평가하고 필요한 경우 치료를 시작하여야 한다.

1) 임상시험에서 나타난 이상반응

이 약의 안전성 정보는 3개의 제 3상 임상시험기간 동안 적어도 1회 용량의 마라비록을 투여 받은 1374명의 HIV-1 감염 환자에서 연구되었다. 이러한 환자들 중 치료경험이 있는 환자 426명 및 치료경험이 없는 환자 360명이 300mg(동등 용량)을 1일 2회 요법으로 이 약을 투여 받았고, 또한 치료경험이 있는 환자 414명 및 치료경험이 없는 환자 174명이 300mg(동등 용량)을 1일 1회 요법으로 이 약을 투여 받았다. 마라비록의 안전성 정보는 마라비록 300mg을 1일 2회 용법으로 투여 받은 786명의 HIV-1 감염 환자에 기반한다. 투여 후 발생한 이상반응의 평가는 CCR5-tropic HIV-1 감염 환자에서 치료경험이 있는 성인 환자에 대한 2개의 제 3상 임상시험 (MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2) 및 CCR5-tropic HIV-1 감염환자에서 치료경험이 없는 성인 환자에 대한 1개의 제 3상 임상시험 (MERIT)에서 수집된 통합자료에 근거하였다.

이상반응으로 인한 투여의 중단율은 마라비록 1일 2회 + OBT(최적화된 기반 요법, optimized background therapy)을 투여한 치료경험이 있는 환자군과 위약 + OBT 군에서 유사하였다. 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 없는 환자는 에파비렌즈를 투여한 환자보다 투여 중단율이 더 낮았다.

치료경험이 있는 환자

MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2 시험들에 포함된 환자에 대한 마라비록 투여기간의 중앙값은 48주였고, 마라비록 1일 2회 투여에 대한 총 노출은 309 patient-years인 반면, 위약에 대한 총 노출은 111 patient-years 이었다. 시험군은 89%가 남성이었고, 84%가 백인이었으며, 평균 연령은 46세 (범위 17-75세) 이었다. 환자들은 마라비록 300mg 에 해당하는 용량을 1일 1회 또는 1일 2회 요법으로 투여 받았다.

마라비록 1일 2회 요법에서 인과관계에 상관없이 위약에 비해 더 높은 비율로 보고된 가장 흔한 이상반응은 기침, 발열, 상기도 감염, 발진, 근골격계 증상, 복통, 현기증이었다. 마라비록 1일 1회 요법에서 위약군 혹은 마라비록 1일 2회 요법에 비해 더 높은 비율로 발생한 추가적인 이상반응은 설사, 부종, 인플루엔자, 식도 칸디다증, 수면 장애, 비염, 반응 소실, 비뇨기계 이상이었다.

아래에 기술된 내용들은 마라비록 1일 2회 투여에서 발생한 것이다.

감염을 보고한 총 환자수는 마라비록 1일 2회 투여와 위약군에서 각각 233명(55%) 및 84명(40%)이었다. 위약과 비교하여 마라비록에 대한 더 장기간의 노출을 고려하여, 노출을 보정한(exposure-adjusted) 이상반응의 발생율(rate per 100 subject -years)은 마라비록 투여군과 위약 투여군에서 모두 133명이었다.

현기증 또는 기립성 현기증은 마라비록 투여군과 위약 투여군 8%에서 발생하였고, 마라비록 투여군의 2명(0.5%)이 치료를 중단한 반면(1명은 실신으로, 1명은 기립성 저혈압으로), 위약 투여군의 1명이(0.5%) 현기증으로 치료를 중단하였다.

MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2에서 인과관계에 상관없이 투여 후 발생한 이상반응을 [표 1] 에 요약하였다. 여기에는 마라비록 투여 환자의 2% 이상에서 발생하고, 위약 투여군 보다 마라비록을 투여한 환자에서 더 많이 발생한 특정 이상반응들이 포함되었다. 위약 투여군에서 더 많이 발생한 이상반응은 나타내지 않았다.

[표 1] MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2 임상시험에서 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 있는 환자에서 발생한 모든 원인의 이상반응

- 2% 이상의 발생률로, 위약 투여군보다 더 높은 비율로 나타난 이상반응, 48주까지 통합 분석

^a 300 mg에 해당하는 용량

^b PYE = patient years of exposure

흔하지 않은 이상반응

다음 이상반응은 마라비록을 투여한 환자의 2% 미만이거나 대조약과 유사한 비율로 발생한 것이다. 이러한 이상반응들은 이들의 중증도와 마라비록 투여시의 발생률 증가 또는 작용기전으로 인한 잠재적 위험성 때문에 기술에 포함시켰다. 환자에서 나타난 기저질환인 HIV 감염에 의한 이상들은 기술에 포함되지 않았다.

- 혈액 및 림프계 : 골수기능억제와 저형성빈혈

- 심장이상: 불안정형 협심증, 급성 심부전, 관상동맥 질환, 관상동맥 폐쇄, 심근경색증, 심근허혈

- 간·담도계 질환: 간경화, 간부전, 담즙 울체성 황달, 문정맥 혈전, 황달

- 감염 및 침습(infestation): 심내막염, 감염성 근육염, Clostridium difficile 결장염, 바이러스성 수막염, 폐렴, 패혈증 쇼크, 매독감염, 수막염

- 근골격계 및 결합조직 이상: 근육염, 골괴사, 횡문근융해증, 혈중 CK(creatinine kinase) 상승

- 양성, 악성, 비특정(낭종 및 폴립 포함) 신생물: 복부종양, 항문암, 기저세포암, 보웬씨 병 (Bowen’s disease), 담관암종, 림프종, 간으로의 전이, 식도암, 편평세포암, 피부의 편평세포암, 혀의 종양(종양의 단계는 모름)

- 신경계 이상: 뇌혈관 사고

[표 2]의 이상반응은 SOC (체기관 분류, system organ class) 및 빈도에 따라 기재하였다. 각 빈도 집단 내에서, 바람직하지 않은 반응을 중증도 감소 순서로 제시한다. 빈도는 매우 흔한 (≥1/10), 흔한 (≥1/100에서 <1/10까지), 흔하지 않은 (≥1/1,000에서 <1/100까지), 드물게 (≥1/10,000에서 <1/1,000까지) 및 매우 드물게 (<1/10,000)로 정의한다. 아래 제시한 이상반응은 노출 보정되지 않았다.

[표 2] MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2 임상시험에서 OBT(최적화된 기반 요법, optimized background therapy)와 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 있는 환자에서 발생한 모든 강도의 이상반응

- 1% 이상의 발생률로, 위약 투여군(위약+OBT)보다 더 높은 비율로 나타난 이상반응, 96주까지 통합분석

치료경험이 있는 환자에서 실험실 검사 수치이상

[표 3] MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2 임상시험에서 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 있는 환자에서 보고된 최대 변동 (베이스라인과 상관없이)의 3-4등급 이상(ACTG)의 실험실 검사 수치이상

- 2% 이상의 발생률로, 48주까지 통합분석

^* 각 실험실 평가 변수에 대하여 평가된 총 환자에 근거한 퍼센트

[표 4] MOTIVATE 1 및 MOTIVATE 2 임상시험에서 OBT와 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 있는 환자에서 보고된 임상적으로 유의한 3-4등급(ACTG)의 실험실 검사 수치이상

- 1% 이상의 발생률로, 위약 투여군(위약+OBT)보다 더 높은 비율로 나타난 이상반응, 노출 보정하지 않음, 96주까지 통합분석

¹각실험실변수에대해평가된총환자에근거한퍼센트

ULN(Upper Limit of Normal)=정상치 상한

MOTIVATE 1 과 MOTIVATE 2는 마지막 등록 환자의 48주 방문 이후 맹검해제 되었고, 적합한 환자는 96주까지 연장하여 공개 마라비록 1일 2회 투여 단계로 전환될 수 있었다. 이후 5년까지 이어진 관찰 단계는 장기 안전성(Long Term Safety) 및 사망, 에이즈로 정의된 증례, 간 부전, 심근경색/심장허혈, 악성종양, 횡문근융해와 마라비록 투여와 동반된 다른 심각한 전염성 질환을 포함하는 선별된 평가변수(Selected Endpoints)의 발생을 평가하기 위해 종료되었다. 이렇게 선별된 평가변수의 발생은 96주 자료와 일치하였다.

치료경험이 없는 환자

[표 5]의 이상반응은 SOC (체기관 분류, system organ class) 및 빈도에 따라 기재하였다. 각 빈도 집단 내에서, 바람직하지 않은 반응을 중증도 감소 순서로 제시한다. 빈도는 매우 흔한 (≥1/10), 흔한 (≥1/100에서 <1/10까지), 흔하지 않은 (≥1/1,000에서 <1/100까지), 드물게 (≥1/10,000에서 <1/1,000까지) 및 매우 드물게 (<1/10,000)로 정의한다. 아래 제시한 이상반응은 노출 보정되지 않았다.

[표 5] MERIT 임상시험에서 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 없는 환자에서 발생한 중등도 이상의 이상반응

- 1% 이상의 발생률, 96주까지 통합분석

치료경험이 없는 환자에서 실험실 검사 수치이상

[표 6] MERIT 임상시험에서 마라비록 300mg 1일 2회 투여한 치료경험이 없는 환자에서 보고된 임상적으로 유의한 3-4등급(ACTG)의 실험실 검사 수치이상

- 1% 이상의 발생률, 96주까지 통합분석

¹각 실험실 변수에 대해 평가된 총 환자에 근거한 퍼센트

ULN(Upper Limit of Normal)=정상치 상한

제 2b/3상 임상시험에서 마라비록을 투여한 성인 환자에서 1% 미만으로 발생한 기타 임상적으로 중요한 중등도 이상의 이상 반응은 스티븐스-존슨증후군을 포함하였다.

마지막 환자의 96주 방문 이후 맹검해제된 후에, 환자들은 무작위 배정받은 동일한 약으로 임상시험의 공개 연장 단계 동안 치료를 계속 할 수 있었다. 240주에서의 안전성 결과는 96주에서 보인 결과와 일치하였다.

2) 간독성: 알레르기 증상으로 나타나는 마라비록의 투여와 연관 가능성이 있는 간독성 및 간부전의 증례들이 건강한 지원자를 대상으로 한 임상시험에서 보고되었다. 또한, HIV 감염으로 치료경험이 있는 환자를 대상으로 마라비록을 투여한 임상시험에서, 간에 대한 이상반응의 증가가 관찰되었으나, 전반적으로 AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 3/4 등급의 간기능 이상은 증가되지 않았다. 치료경험이 없는 환자에서 에파비렌즈와의 투여보다 마라비록과의 투여시 간담즙성 이상반응이 더 적게 보고되었으나, 치료경험이 없는 환자에서 간에 대한 이상반응 및 ACTG 3/4 등급의 간기능 이상의 전체 발생율은 마라비록과 에파비렌즈 군에서 비슷하였다. 심한 간기능 이상 환자들을 대상으로 마라비록의 안전성 및 유효성은 특별히 연구되지 않았다. 간기능 저하 환자에 대한 제한된 경험으로 인해, 이러한 환자군에서 마라비록을 주의하여 사용하여야 한다. 이전의 치료 경험이 있는 HIV 감염 환자를 대상으로 한 임상시험들에서, 환자의 약 6%는 B형 간염에 동시 감염된 환자였고, 약 6%는 C형 간염에 동시 감염된 환자였다. 동시 감염된 환자의 수가 적었으므로, 마라비록의 투여로 간에 대한 이상반응 위험이 증가하였는지에 대한 결론은 도출할 수 없다. 하지만, 만성활동성 간염을 포함한 기존에 간 부전이 있었던 환자나, 바이러스성 B형 또는 C형 간염에 동시 감염된 환자들에게 마라비록을 투여시 주의해야 한다.

3) 심혈관계 이상: 이 약은 심혈관계 사건발생의 위험이 높은 환자에는 주의하여 투여한다. 치료경험이 있는 CCR5-tropic virus 환자를 대상으로 제 3상 임상시험 기간 동안 마라비록을 투여한 10명이(1.2%) 허혈성 심장질환 사건 [마라비록 1일1회 투여군에서 6명의 환자(1.4%) 및 1일 2회 투여군에서 4명의 환자(0.9%)]을 나타낸 반면, 위약을 투여 받은 환자에서는 이러한 사건이 나타나지 않았다. 이 환자들은 일반적으로 마라비록을 투여 받기 전 심장질환 또는 심장 위험인자를 가지고 있었고, 이러한 사건들에 대한 마라비록의 상대적 영향은 알려져 있지 않다. 치료 경험이 없는 환자를 대상으로 제 2b/3상 임상시험에서 마라비록을 투여 받은 3명이(0.8%) 허혈성 심장질환과 관련된 사건을 나타냈고 에파비렌즈를 투여 받은 5명이(1.4%) 이러한 사건을 나타냈다 (마라비록 및 에파비렌즈에 대해 각각 총 노출 506 및 508 patient-years).

4) 시판후 자료: 임상시험 및 시판 후 마라비록과 연관된 연구에서 호산구 증가증 및 전신증상을 동반한 약물 발진 (DRESS) 및 중증의 피부 반응 (SJS 및 TEN)을 포함한 중증의 과민반응, 그리고 알레르기 증상을 동반한 간독성 및 간 부전이 매우 드물게 보고되었다. 실신을 일으킬 수 있는 기립성 저혈압이 드물게 보고되었다.

1) 마라비록 투여를 시작하기 전에 다음 사항을 고려해야 한다.

- 마라비록 투여를 위해 바이러스의 표현형 및 유전자형을 확인을 통한 "tropism testing"을 실시하여야 한다. 이 약은 적절히 검증되고 민감한 검출 방법으로 결정된 CCR5-tropic HIV-1이 검출된 환자에게만 사용하여야 한다(즉, CCR4 또는 dual/mixed tropic 바이러스 미검출). 바이러스 tropism은 치료력 또는 저장된 검체의 평가로 예측할 수 없으며 오직 환자의 현재 검체가 바이러스 tropism에 사용되어야 한다. HIV-1 감염 환자에서 시간이 지남에 따라 바이러스 tropism에 변화가 있으므로, tropism test 후 곧바로 치료를 시작할 필요가 있다.

2) 면역 재구성 증후군 : 이 약을 포함하여 항레트로바이러스 병용 치료를 받는 환자에게서 면역 재구성 증후군이 보고되었다. 항레트로바이러스 병용 치료 초기 단계에서 면역계가 반응하는 환자는 무증상 또는 잔류성 기회감염 (조류형 결핵균 감염, 거대세포바이러스, 주폐포자충 폐렴, 또는 결핵 등)에 대한 염증으로 발전할 수 있으며, 추가적인 평가 및 치료가 필요할 수 있다.

또한 면역 재구성이 진행되는 동안 자가면역질환(그레이브스병, 다발성근염, 길랑바레증후군 등)이 보고되었다. 그러나, 발병 시기는 다양하고, 치료 시작 후 몇 달 뒤에 발생할 수도 있으며, 때때로 비정형적인 임상적 특징을 보일 수 있다.

3) 감염의 잠재적 위험: 마라비록은 일부 면역 세포에 위치한 CCR5 co-receptor에 길항작용을 하며, 감염발생의 위험을 잠재적으로 증가시킬 수 있다. 마라비록의 제 3상 임상시험기간 동안 AIDS에서 정의하는 category C 감염뿐만 아니라 감염의 전반적인 발생율 및 중증도는 투여군들에서 동등하였다. 마라비록 투여군에서 보고된 특정 상기도 감염의 발생률이 위약 투여군에 비해 높았지만(23% 대 13%), 마라비록을 투여한 환자들에서 폐렴의 발생률은 더 낮게 보고되었다(2% 대 5%). 또한 위약 투여군(8per 100 patient-years)과 비교하여 마라비록 투여군 에서 Herpes virus 감염 비율이 더 높게 보고되었다(11per 100 patient-years).

마라비록을 투여하는 동안 감염의 증거에 대해 면밀하게 모니터링 되어야 한다.

4) 악성종양의 잠재적 위험성 : 마라비록 투여군에서 악성종양의 증가는 관찰되지 않았지만, 이 약의 작용 기전으로 인해, 면역기능에 영향을 미칠 수 있고, 이는 악성종양의 위험을 증가시킬 수 있다.

이러한 위험을 보다 완전하게 평가하기 위해 서는 장기간의 추적관찰이 필요하다.

5) 성별: 통합한 제 1/2a상 자료의 모집단 약동학적 분석 결과, 성별은(여성 96명, 전체 모집단의 23.2%) 마라비록의 농도에 영향을 미치지 않는다. 따라서 성별에 따른 용량 조절은 필요치 않다.

6) 중증의 그리고 잠재적으로 생명을 위협하는 사건을 포함한 과민 반응이 마라비록을 투여한 환자들에서 보고되었다. 보고된 례의 대부분은 이들 이상반응과 연관 가능성이 있는 다른 약물을 병용 투여하였다. 이러한 반응은 발진, 전신 이상소견, 그리고 때때로 기관 기능장애 및 간 부전 등의 증상을 포함한다. 스티븐스-존슨 증후군 (Stevens-Johnson syndrome, SJS), 독성 표피 괴사 (toxic epidermal necrolysis, TEN), 그리고 호산구 증가증 및 전신 증상을 동반한 약물 발진 (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS)의 사례들이 보고되었다(4. 이상반응 참조). 만약 중증의 피부 또는 과민 반응의 징후나 증상이 발생할 경우 마라비록 및 기타 의심되는 약제들의 투여를 즉시 중단한다. 발진 발생 후 마라비록 또는 기타 의심되는 약제들의 투여중단 지연시 생명을 위협하는 반응을 일으킬 수 있다. 간 아미노전이효소를 포함한 임상 상태가 추적관찰되어야 하며 적절한 치료가 시작되어야 한다.

7) 판단, 운동 및 인지 기술을 요구하는 업무 수행 능력 : 판단, 운동 및 인지 기술을 요구하는 업무 수행 능력에 대한 마라비록의 영향은 연구된 바 없다. 그러나 환자에게 마라비록 투여시 현기증과 같은 기립성 저혈압 관련 증상이 발생할 수 있음을 알려야 한다. 만약 영향을 받은 경우, 환자는 운전, 자전거 타기, 기계 작동과 같은 잠재적으로 위험한 작업을 피해야 한다.

병용약물이 마라비록의 약동학에 미치는 영향

1) 마라비록은 시토크롬 P450(CYP) 3A4에 의해 대사된다. 또한, 마라비록은 in vitro에서 P-glycoprotein, OATP1B1, 및 MRP2의 기질이다. 마라비록의 약동학은 이러한 효소/수송체의 저해제 및 유도제에 의해 조절될 수 있다. 이러한 효소/수송체를 유도하는 약제들과의 병용 투여는 마라비록 농도 및 치료 효과를 감소시킬 수 있다. 이러한 효소/수송체를 저해하는 약제들과의 병용 투여는 마라비록 혈장 농도를 증가시킬 수 있다. 따라서 강력한 CYP3A 저해제 및/또는 유도제와 병용 투여시 용량조절이 권장된다. 병용 투여되는 약제들에 대한 추가 정보는 아래 제시된다([표7] 참조).

In vitro 연구들은 마라비록이 임상적으로 관련 용량에서 OATP1B1, MRP2, 또는 주요 P450 효소들을 모두 저해하지 않음을 보였다 (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 및 CYP3A4). 마라비록은 미다졸람, 경구 피임약인 에티닐에스트라디올과 레보노르게스트렐, 또는 소변 중 6β-히드록시코르티솔/코르티솔 비의 약동학에 임상적으로 영향을 주지 않으며, 이는 in vivo에서 CYP3A4의 저해 또는 유도가 없음을 제시한다. 마라비록은 in vitro에서 CYP2D6를 저해하지 않았지만, 600mg 1일 1회 투여하였을 때 데브리소퀸 대사 비가 증가하였다. 반면 마라비록 300mg를 1일 2회 투여시에는 데브리소퀸 대사 비가 증가하지 않았다. 그러므로 마라비록의 보다 높은 용량에서 CYP2D6의 잠재적 저해를 배제할 수 없다. In vitro 자료 및 임상 자료를 바탕으로, 마라비록이 병용 투여하는 약제들의 약동학에 영향을 미칠 가능성은 낮다.

CYP3A 저해제 없이 마라비록 투여시 마라비록의 총 신장 클리어런스는 대략 23%이다. 수동 및 능동 과정이 모두 관여하며, 기타 신장으로 배출되는 활성 물질과 경쟁 가능성이 있다. 그러나 in vitro 연구는 마라비록이 임상적 관련 용량에서 주요 신장 흡수 억제제(OAT1, OAT3, OCT2, OCTN1, 및 OCTN2)의 기질이 아니며 이들을 모두 저해하지 않는 것으로 나타났다. 또한, 테노포비르 (신장 배출에 대한 기질) 및 코트리목사졸 (신장 양이온 수송 저해제인 트리메토프림을 포함함)과의 병용 투여는 마라비록의 약동학에 영향이 없음을 보였다. 또한 라미부딘/지도부딘과의 병용투여는 라미부딘 (주로 신장으로 배설됨) 또는 지도부딘 (P450 비경유 대사 및 신장 배설) 약동학에 대해 마라비록의 영향이 없음을 보였다.

마라비록은 in vitro에서 P-glycoprotein을 저해한다 (IC₅₀은 183 μM). 그러나 마라비록은 in vivo에서 디곡신의 약동학에 유의한 영향을 미치지 않으며, 이는 마라비록이 P-glycoprotein의 활성을 저해하거나 유도하지 않음을 제시한다.

[표7] 다른 약제들과의 상호작용 및 권장 용량

QD = 1일 1회, BID = 1일 2회, TID = 1일 3회, C = 농도, AUC = 곡선하면적

¹ 강력한 CYP3A 억제제 및/또는 유도제와 병용 투여할 때, 마라비록은 용법용량의 표 1에 따라 투여한다.

2) 마라비록과 St. John's wort (hypericum perforatum) 또는 St. John's wort를 함유한 약물과의 병용 투여는 권장되지 않는다. 마라비록과 St. John's wort의 병용 투여는 마라비록의 혈중 농도를 상당히 감소시킬 수 있으며, 이는 마라비록의 최적의 치료 수준에 못 미치게 할 수 있고(suboptimal level), 바이러스 반응 소실 및 마라비록에 대한 내성을 야기할 수 있다.

1) 임부에 대하여 적절하게 잘 통제된 임상시험은 없다. 동물에서의 생식시험으로 항상 사람에 대한 반응을 예측할 수 있는 것은 아니므로, 이 약은 태아에 대한 잠재적 이익이 잠재적 위험을 상회할 경우에만 임신기간 동안 투여하도록 한다.

2) 수유부에 대한 투여

수유에 의한 HIV 전염의 위험을 피하기 위해 HIV에 감염된 여성은 모유 수유를 하지 않도록 권장한다.

랫트에서의 연구들은 마라비록이 랫트 모유로 광범위하게 분비됨을 보인다. 마라비록이 사람의 유즙으로도 이행하는지 여부는 알려져 있지 않지만, 수유를 받는 태아에 대한 HIV전염 및 중대한 이상반응의 가능성을 배제할 수 없으므로, 마라비록을 투여 받는 여성의 경우 모유 수유를 하지 않도록 한다.

만18세 미만의 환자에 대한 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다. 따라서 이 약은 만18세 미만의 환자에 투여해서는 안 된다.

임상시험에서 65세 이상의 고령자들에서 젊은 연령의 피험자와 다른 반응이 나타나는지 여부를 확인하기에 충분한 수의 피험자가 확보되지 않았다. 일반적으로, 고령의 환자에 마라비록을 투여 시 주의하여 투여하며, 고령의 환자에서 간기능 및 신기능의 감소, 동반 질환 및 기타 병용약물이 있을 가능성이 높다는 점을 고려해야 한다.

마라비록에 대한 임상시험에서 투여되었던 최고용량은 1200 mg이었다. 용량 제한 이상반응은 기립성 저혈압으로 600 mg 투여에서 관찰되었다. 사람에게 최대 권장 용량인, 1일 300 mg을 2회 투여시 예상되는 약물 노출과 비교하여, 개와 원숭이에 각각 6배와 12배 더 높은 혈장농도로 노출시킨 결과 QT 간격의 연장이 관찰되었다. 그러나 OBT(최적화된 기반 요법, optimized background therapy)와 비교하여 마라비록 권장용량을 투여한 3상 임상시험 또는 마라비록의 QT 간격 연장 가능성을 평가하기 위한 약동학 시험에서는 QT 간격의 임상적으로 유의한 연장은 관찰되지 않았다. 마라비록 과량투여에 대한 특별한 해독제는 없다. 과량투여시 처치는 환자를 누운 자세로 하고, 활력 징후, 혈압 및 ECG의 평가를 포함하는 일반적인 대증치료를 실시해야 한다.

필요하다면, 구토를 통해 흡수되지 않은 활성 마라비록을 제거하도록 한다. 흡수되지 않은 약물의 제거를 돕기 위해 활성탄의 투여가 사용될 수도 있다. 마라비록은 중등도의 단백 결합을 나타내므로, 약물 제거에 혈액투석이 도움이 될 수 있다. 응급실 치료 가이드라인이 별도로 있는 경우 이에 따라 권장되는 추가 관리가 이루어져야 한다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것

2) 의약품을 원래 용기에서 꺼내어 다른 용기에 보관하는 것은 의약품 오용에 의한 사고 발생이나 의약품 품질저하의 원인이 될 수 있으므로 원래의 용기에 넣고 꼭 닫아 보관할 것.