1)무뇨환자

2)급성 신부전 환자 또는 중증 신부전 환자(크레아티닌 청소율 <30 mL/min)

3)체액중의 칼륨, 나트륨이 현저히 감소된 환자

4) 인다파미드 및 설폰아미드계(티아지드) 또는 이 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자

5)최근 뇌혈관손상 환자

6)간성 뇌증 또는 중증의 간기능장애 환자

7)이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), 총 유당 분해효소 결핍증(Total lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.

1)진행된 간경화증 환자 (간성혼수를 유발할 수 있다.)

2)심질환이 있는 고령자, 증증의 관동맥경화증 또는 뇌동맥경화증 환자(급격한 이뇨작용이 나타날 경우 급속한 혈장량감소, 혈액농축을 일으켜 혈전색전증이 나타날 수 있다.)

3)간질환·간장애 환자

4)본인 또는 양친, 형제에 통풍, 당뇨병이 있는 환자

5)설사, 구토환자

6)고칼슘혈증, 부갑상선기능항진증 환자

7)디기탈리스제, 당질부신피질호르몬 또는 부신피질자극 호르몬을 투여받고 있는 환자

8)염제한요법 환자

9)교감신경 절제후 환자 (혈압저하작용이 증강된다.)

10)전신성 홍반성 루푸스(SLE) 환자

11)고뇨산혈증 환자

1) 안전성 프로파일

가장 흔하게 보고된 이상반응은 과민반응으로, 주로 알레르기, 천식반응 및 반구진성 발진의 소인을 가진 대상에 대한 피부반응이다.

임상시험동안, 저칼륨혈증(혈장칼륨<3.4mmol/l)이 환자의 10%에서 나타났으며, 4-6주 치료 후 4%의 환자에서 혈장칼륨이 3.2mmol/l 미만으로 나타났다. 12주 후, 혈장 칼륨의 평균 감소량은 0.23mmol/l 이었다.

임상 또는 실험실적 지표와 관련된 대부분의 이상반응은 용량 의존적이다.

2) 이상반응 표

인다파미드 투여 중 보고된 이상반응은 다음과 같으며, 빈도에 따라 다음과 같이 분류하였다.

매우 흔하게(≥1/10); 흔하게 (≥1/100, <1/10); 흔하지 않게(≥1/1,000, <1/100); 드물게(≥1/10,000, <1/1,000); 매우 드물게 (≥1/100,000, <1/10,000); 빈도 불명(가능한 정보로부터 추산이 불가능함)

1)이뇨효과가 급격히 나타날 수 있으므로 전해질 실조, 탈수에 충분히 주의하고 저용량에서 투여를 시작하여 점차 증량하도록 한다.

2)연용하는 경우에는 전해질실조가 나타날 수 있으므로 정기적으로 검사한다.

3)통풍환자의 경우에는 통풍치료제와 병용투여하는 것이 바람직하다.

4)간 기능이 손상된 환자에서 티아지드계 관련 이뇨제는 특히 전해질 불균형이 있는 경우 간성 혼수상태로 진행될 수 있는 간성 뇌증을 일으킬 수 있다. 이 경우 이뇨제의 투여를 중단해야 한다.

5) 티아지드계 및 관련 이뇨제 투여 시 광과민반응이 일부 보고되었다. 이 약 투여 도중 광과민반응 발생시 치료 중단이 권장된다. 만약, 이뇨제의 재투여가 필요하다고 판단되면, 햇빛이나 인공 UVA에 노출되는 부분을 보호하는 것이 권장된다.

6) 이 약의 치료를 시작하기 전에 혈장 나트륨을 측정해야 하며, 이후 정기적으로 측정해야 한다. 혈장 나트륨의 저하는 초기에는 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 정기적인 모니터링이 필수적이며, 특히 간경화 환자 및 고령자는 자주 측정해야 한다. 어떠한 이뇨제도 때때로 매우 심각한 결과를 초래할 수 있는 저나트륨혈증을 일으킬 수 있다. 혈량저하증을 동반한 저나트륨혈증은 탈수 및 기립성 저혈압의 원인이 될 수 있다. 동반되는 염소이온의 손실은 이차 보상성 대사성 알칼리증을 초래할 수 있다. 이러한 증상의 발생 빈도와 정도는 경미하다.

7) 저칼륨혈증을 동반한 칼륨의 고갈은 티아지드계 및 관련 이뇨제의 주요 위험요소이다. 저칼륨혈증은 근육 장애를 일으킬 수 있다. 주로 중증 저칼륨혈증의 결과로 횡문근융해증의 사례가 보고되었다. 저칼륨혈증(<3.4 mmol/L)의 발현의 위험성은 특정한 고위험군 환자, 즉, 고령자, 영양부족 및/또는 여러 약물 복용환자, 부종 및 복수를 동반한 간경화 환자, 관상동맥질환 및 심부전 환자 등에서 억제되어야 한다. 이러한 경우, 저칼륨혈증은 디기탈리스 제제의 심장 독성 및 부정맥의 위험을 증가시킨다. 선천적으로 또는 치료에 의해 QT 간격이 연장된 환자 또한 위험하다. 서맥뿐만 아니라 저칼륨혈증도 심각한 부정맥, 특히 잠재적으로 치명적인 다형성 심실 빈맥의 발현을 유발하는 요인이다. 위에 언급된 모든 상황에 대해 좀 더 빈번한 혈장 칼륨의 모니터링이 요구된다. 혈장 칼륨은 치료 시작 후 첫 주 이내에 첫 번째 측정이 이루어져야 한다. 저칼륨혈증이 나타나면 치료하여야 한다. 낮은 수치의 혈장 마그네슘과 관련된 저칼륨혈증은 혈장 마그네슘 수치가 교정되지 않는 이상 치료 불응성을 나타낼 수 있다.

8) 티아지드계 및 관련 이뇨제(인다파미드 등)는 저마그네슘혈증을 초래할 수 있는 뇨 중 마그네슘 배설을 증가시킨다.

9)티아지드계 및 관련 이뇨제들은 뇨 중 칼슘배설을 감소시킬 수 있고, 일시적으로 경미한 혈장 칼슘의 상승을 일으킬 수 있다. 고칼슘혈증은 과거에 인지하지 못했던 부갑상선기능 항진증에 의해 나타날 수 있다. 부갑상선 기능 측정 전에 치료를 중단해야 한다.

10) 당뇨병환자, 특히 저칼륨혈증이 있는 환자인 경우 혈당 측정이 중요하다.

11) 고요산혈증 환자에게서 통풍 발작의 경향이 증가할 수 있다.

12) 티아지드계 및 관련 이뇨제들은 신기능이 정상이거나, 약간 저하된 경우(혈장 크레아티닌 25 mg/L, 즉 성인에서 220µmol/L 미만인 경우)에만 효과적이다. 고령자의 경우 혈장 크레아티닌 수치는 연령, 체중 및 성별에 따라 조정되어야 한다.

치료 시작 시 이뇨제로 인한 수분 및 나트륨의 손실에 따른 체액부족은 사구체 여과율을 감소시킨다. 이는 혈중 요소 및 혈장 크레아티닌의 상승을 일으킬 수 있다. 이러한 일시적인 신기능 부전은 정상적인 신기능을 가진 경우는 영향을 미치지 않으나, 신장기능이 저하된 경우 증상이 악화될 수 있다.

13) 이 약은 도핑테스트에서 양성반응이 나올 수 있는 성분을 함유하고 있으므로, 운동선수들에게서 주의가 필요하다.

14) 설폰아미드 또는 설폰아미드 유도체 약물은 시야 결손을 동반한 맥락막 삼출, 급성 일과성 근시 및 급성 폐쇄각 녹내장을 유발하는 특이반응을 일으킬 수 있다. 시력저하 또는 눈의 통증이 급성으로 시작되고 전형적으로 투여 개시 후 수 시간에서 수주 이내에 발생한다. 급성 폐쇄각 녹내장을 치료하지 않을 경우 영구적인 시력손실을 초래할 수 있다. 증상이 나타날 경우 가능한 신속하게 이 약의 투여를 중단한다. 안압이 계속 조절되지 않는다면, 즉각적인 약물 또는 외과적 치료를 고려할 수 있다. 설폰아미드 또는 페니실린 알레르기 병력이 급성 폐쇄각 녹내장을 유발하는 위험요인이 될 수 있다.

15) 이 약은 주의력에 영향을 미치지 않으나, 혈압 강하와 관련하여 개인별로 다양한 반응이 나타날 수 있으며 특히 치료를 시작했을 때나 다른 항고혈압 약물이 추가된 경우에 영향이 나타날 수 있다. 이로 인해 운전이나 기계조작 능력이 손상될 수 있다.

1)바르비탈산 유도체, 아편알칼로이드계 마약과의 병용 또는 음주에 의해 기립성저혈압이 증강될 수 있으므로 주의한다.

2)노르에피네프린등의 혈압상승성아민에 대한 혈관벽의 반응성을 저하시키고 투보쿠라린 및 그 유사화합물의 마비작용을 증가시킬 수 있으므로 수술전 환자에 사용할 경우에는 일시적으로 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

3)다른 혈압강하제의 투여를 받고 있는 환자에게 이 약을 병용투여하는 경우에는 혈압저하 작용을 증가시킬 수 있으므로 혈압강하제의 용량조절 등에 주의한다.

4)디기탈리스의 심장에 대한 작용을 증가시킬 수 있으므로 신중히 투여한다. 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증이 있는 경우 디기탈리스의 독성이 증가될 수 있다. 혈장 칼륨, 마그네슘 및 ECG를 모니터링하고, 필요한 경우 용량을 조절한다.

5)당질부신피질호르몬 또는 부신피질자극호르몬과 병용투여시 과도한 칼슘방출을 일으킬 수 있으므로 주의한다.

6)이 약 투여 중 항당뇨병약의 작용이 현저히 감소되므로 주의한다.

7) 리튬과 병용투여 시 무염(salt-free) 식이(요중 리튬 배설 감소)처럼 과량복용의 징후와 함께 혈장 리튬이 상승된다. 리튬과의 병용투여를 권장하지 않으나 이뇨제의 병용이 필요한 경우 혈중 리튬 농도의 엄격한 모니터링 및 용량조절이 요구된다.

8)하제와 병용투여하는 경우에는 칼륨방출을 증가시킬 수 있다.

9)퀴니딘 등 항부정맥제와 병용투여하는 경우에는 중증의 저칼륨혈증이 나타날 수 있다.

10) COX-2 선택적 저해제를 포함한 비스테로이드성소염진통제, 고용량의 아세틸살리실산(≥ 3g/일)은 이 약의 혈압강하효과를 감소시킬 수 있다. 탈수 환자(사구체 여과율의 감소)인 경우 급성신부전의 위험이 있으므로, 환자에게 수분을 공급하고, 치료 시작시 신기능을 측정한다.

11) 바클로펜과 병용투여시 혈압강하효과가 증가하므로 신중히 투여한다. 환자에게 수분을 공급하고, 치료 시작 시 신기능을 측정한다.

12) 알로푸리놀: 인다파미드와 병용투여하는 경우 알로푸리놀에 대한 과민반응의 빈도가 증가될 수 있다.

13) 칼륨보존성 이뇨제 (아밀로라이드, 스피노로락톤, 트리암테렌)와 병용투여하는 경우 일부 환자에게는 병용투여가 유익한 반면, 일부에는 저칼륨혈증 또는 고칼륨혈증이 나타날 수 있다.(특히 신부전 및 당뇨병환자) 혈장 칼륨 및 ECG를 모니터링 해야 하며, 필요한 경우 치료해야 한다.

14) 이뇨제에 의한 탈수 환자에게 요오드조영제를 고용량 복용한 경우 급성 신부전의 위험성이 증가한다. 요오드조영제를 투여하기 전에 수분을 공급한다.

15) 사이클로스포린, 타크로리무스를 병용투여하는 경우 혈장 크레아티닌을 증가시킬수 있으므로 주의한다. 사이클로스포린 혈중 농도의 변화가 없더라도 혈중 크레아티닌 농도가 증가할 수 있으며, 수분/나트륨의 손실이 없는 환자에서도 크레아티닌이 증가할 수 있다.

16) 다형성 심실 빈맥 (Torsade de Pointes)을 일으키는 아래 약물과 병용투여시 주의가 요구되나, 아래 약물에만 국한되지 않는다.

- Class Ia 항부정맥제 (예, 퀴니딘, 히드로퀴니딘, 디소피라미드)

- Class III 항부정맥제 (예, 아미오다론, 소타롤, 도페틸라이드, 이부틸라이드, 브레틸리움)

- 일부 항정신병제: 페노치아진계 (예, 클로로프로마진, 시아메마진, 레보메프로마진, 치오리진, 트리플루오페라진), 벤즈아미드계 (예, 아미설피리드, 설피리드, 설토프리드, 티아프리드), 부티로페논계열 (예, 드로페리돌, 할로페리돌), 기타 항정신병제 (예, 피모지드)

- 기타 물질: 베프리딜, 시사프리드, 다이페마닐, 에리스로마이신 정맥주사, 할로판트린, 미졸라스틴, 펜타미딘, 스파플록사신, 목시플록사신, 빈카민 정맥주사, 메타돈, 아스테미졸, 테르페나딘

심실성 부정맥, 특히 다형성 심실 빈맥의 위험성이 증가한다(저칼륨혈증은 위험 요소이다.). 이 약들을 병용투여 하기 전에 필요한 경우 저칼륨혈증에 대해 모니터링하고 치료한다. 임상적으로 혈장 전해질 및 ECG를 모니터링 한다.

저칼륨혈증이 있는 경우 다형성 심실 빈맥을 일으키지 않는 약물을 사용한다.

17) 기저질환으로 나트륨 고갈(특히 신동맥 협착증 환자)이 있는 상태에서 안지오텐신 전환효소 저해제와 병용 투여를 시작했을 때 갑작스런 저혈압 및/또는 급성 신부전의 위험이 있다.

고혈압 환자에서 기존의 이뇨제 치료가 나트륨의 고갈을 일으킨 경우 다음의 조치가 필요하다:

- 안지오텐신 전환효소 저해제로 치료 시작하기 3일 전에 이뇨제를 중지하거나, 필요한 경우 저칼륨성 이뇨제를 재투여 한다.

- 또는, 안지오텐신 전환효소 저해제를 저용량에서 시작하고, 용량을 점진적으로 증가시킨다.

울혈성 심부전 환자에서 병용투여하는 저칼륨성 이뇨제의 용량을 감소시킨 후, 안지오텐신 전환효소 저해제를 매우 낮은 농도에서 투여한다.

모든 경우에 안지오텐신 전환효소 저해제 투여를 시작한 첫 주 동안 신기능(혈장 크레아티닌)을 측정한다.

18) 기타 저칼륨혈증을 일으키는 약물(암포테리신 B (정맥주사), 당질 및 미네랄 부신피질호르몬, 테트라코삭티드, 자극성 하제)의 경우 저칼륨혈증의 위험성이 증가한다(부가효과). 혈장 칼륨의 모니터링 및 치료가 필요하다. 디기탈리스와 병용하는 경우 특히 주의해야 한다. 비자극성 하제를 사용한다.

19)부신피질호르몬, 테트라코삭티드 전신 투여시 혈압강하효과의 감소가 나타날 수 있다(부신피질호르몬으로 인한 수분 또는 나트륨 저류).

20) 메트포르민과 이뇨제 특히 루프계 이뇨제 병용투여 시 기능적 신부전 가능성 때문에 메트포르민이 증가되어 젖산 산증을 일으킬 수 있다.

21) 이미프라민등의 항우울제, 신경이완제의 경우 혈압강하효과 및 기립성 저혈압의 위험성이 증가한다(부가효과).

22) 칼슘과 병용투여 시 뇨중 칼슘 배설의 감소로 인해 고칼슘혈증의 위험성이 있다.

1) 임부: 임부에서의 이 약의 사용에 대한 자료는 없거나 제한적이다.

임신 후기에 티아지드계 약물의 지속적인 노출은 산모의 혈장량뿐 아니라 자궁태반의 혈류를 감소시킬 수 있으며, 이는 태아-태반 허혈 및 성장지연을 초래할 수 있다.

동물시험에서 생식 독성에 대한 직접적, 간접적인 유해한 영향을 보이지 않는다.

일반적으로 임산부에게 이뇨제를 투여해서는 안되며, 임신중 부종을 치료하기 위해 사용해서는 안된다.

또한, 티아지드계 약물은 신생아 또는 영아에서 고빌리루빈혈증, 혈소판감소 등을 일으킬 수 있다.

2) 수유부: 이 약은 모유로 이행하므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중지한다. 설폰아마이드 유래 약물에 대한 과민반응 및 저칼륨혈증이 발생할 수 있다. 신생아 및 유아에 대한 위험성을 배제할 수 없다.

이 약은 수유중 모유의 감소 또는 억제와 연관되어 있는 티아지드계 이뇨제와 밀접한 관련이 있다.

3) 수태능: 생식독성시험에서 수컷 및 암컷 랫드의 수태능에 대한 영향은 관찰되지 않았다.

소아 및 청소년에 대한 안전성 및 유효성이 확립되어 있지 않다.

1) 고령자에는 혈장 크레아티닌은 연령, 체중 및 성별을 고려하여 조절되어야 한다. 고령자는 신기능이 정상이거나, 경미하게 손상된 경우에만 이 약을 투여할 수 있으며, 다음 사항을 주의하여 저용량에서 투여를 시작하는 등 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.

- 일반적으로 고령자에서의 과도한 혈압저하는 바람직하지 않다(뇌경색등이 나타날 수 있다.).

- 특히 심질환 환자 중 부종이 있는 고령자에서의 급격한 이뇨는 급속한 혈장량의 감소로 혈액농축을 초래하여 뇌경색 등의 혈전색전증이 나타날 수 있다.

갑상선장애가 없는 환자의 혈청 PBI(단백결합요오드)를 저하시킬 수 있으므로 주의한다.

증상: 이 약에 의한 급성 독성의 신호는 수분/전해질 이상(저나트륨혈증, 저칼륨혈증)이다. 임상적으로 구역, 구토, 저혈압, 경련, 현훈, 졸음, 혼동, 다뇨증 또는 무뇨증에 가까운 감뇨증(혈량저하증에 의함)을 일으킬 수 있다.

관리: 초기 관리로 위세척 및/또는 약용탄을 투여하여 약물을 신속하게 제거 후, 응급 센터에서 수분/전해질 균형을 정상으로 회복해야 한다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.

2) 습기를 피하여 보관한다.

3) 이 약을 씹거나 쪼개지 않고 있는 그대로 삼켜서 복용한다.

동물실험에서 치료용량의 40~8000배를 투여한 경우 이뇨효과를 악화시킨다는 보고가 있다. 급성독성시험에서 정맥주사 또는 복강주사한 경우 호흡완만, 말초혈관확장 등을 나타내었다. 동물실험에서 돌연변이원성, 발암성을 나타내지 않았다.