(1) 과민반응

이 약은 여러 기관 관련성을 암시하는 다른 증상들과 함께 발열 또는 발진을 특징으로 하는 과민반응의 위험성과 관련이 있다. 과민반응은 생명을 위협할 수 있으며, 적절하게 관리되지 않을 시, 드문 경우, 치명적일 수 있다. 아바카비르 과민반응 발생에 대한 위험성은 HLA-B*5701 대립 유전자 시험 양성인 환자들에서 현저하게 증가한다. 그러나, 아바카비르 과민반응은 이 대립유전자를 지니지 않은 환자에게도 낮은 빈도로 보고되었다.

다음 사항들을 숙지하여야 한다.

1) 아바카비르 치료를 시작하기 전에, 그리고 이전에 아바카비르를 복용한 경험이 있지만 HLA-B*5701 체질을 모르는 환자들을 대상으로 아바카비르를 재투여하기 전에 HLA-B*5701 체질 시험이 고려되어야 한다.

2) 이 약은 HLA-B*5701 대립유전자를 지닌 환자들, 또는 HLA-B*5701 체질과 상관없이 다른 아바카비르 함유 약물(예: 지아겐, 트리멕)들을 투여 받는 동안 아바카비르 과민반응으로 의심 되어왔던 환자들에게 권장되지 않는다.

3) 환자들에게 이 약과 함께 들어있는 제품설명서를 읽도록 주의시키고, 제품설명서에 포함되어 있는 경고 카드를 항상 소지하도록 한다.

4) 아바카비르를 투여받는 모든 환자들에서 과민반응으로 의심되는 임상적 진단은 여전히 임상적 의사결정의 기초가 되어야 한다. 주목할 만한 점은, 임상적으로 과민반응이 의심되는 환자들 중 일부는 HLA-B*5701 대립유전자를 가지지 않았다.

5) HLA-B*5701 대립 유전자가 없는 경우에도 과민반응이 의심되면 이 약은 지체 없이 중단되어야 한다. 과민반응 발현시간 이후에 이 약의 치료 중단의 지연은 생명을 위협하는 반응을 초래할 수 있다.

6) 아바카비르의 재투여를 방지하기 위하여, 과민반응을 경험한 환자들은 그들이 가지고 있는 남은 약을 폐기하도록 지시 받아야 한다.

7) 아바카비르 과민반응이 의심되는 환자에게 아바카비르를 함유한 약물을 재투여하면, 증상이 수시간 이내에 재발할 수 있으며, 생명을 위협하는 저혈압이 나타나거나 사망할 수도 있다.

8) HLA-B*5701 체질과 상관없이, 아바카비르를 함유하는 약물 투여를 중단한 후, 이 약의 재투여를 고려 중이라면 투여 중단의 이유를 반드시 평가해야 한다. 과민반응을 배제할 수 없다면 이 약 또는 아바카비르를 함유하는 약물(예: 지아겐, 트리멕)을 절대 재투여해서는 안 된다.

9) 과민반응이 배제된다면, 환자는 이 약의 재투여를 시작할 수도 있다. 드물게, 과민반응 증상이 아닌 이유로 아바카비르를 중단한 환자들도 아바카비르 재투여 후 수 시간 내에 생명을 위협하는 반응을 경험하였다(4. 이상반응 참조). 환자들은 이 약 또는 아바카비르를 함유하는 약물(예: 지아겐, 트리멕)의 재투여는 과민반응을 일으킬 수 있다는 것을 숙지하여야 한다. 이 약 또는 아바카비르를 함유하는 약물(예: 지아겐, 트리멕)의 재투여는 의료 처치가 즉시 시행될 수 있는 조건하에서만 이루어져야 한다.

아바카비르 과민반응의 임상적 서술

아바카비르 과민반응은 임상연구들과 시판 후 조사를 통하여 잘 특성화되어 왔다. 증상은 치료 기간 동안 언제든지 나타날 수 있으나, 보통 아바카비르 치료를 시작한 후 첫 6주 이내에 나타난다(평균 발현 시간 11일). 아바카비르와 관련된 대부분의 과민반응 증상은 이 증상의 일부로 발열 혹은 발진을 포함하였다. 아바카비르 과민반응의 일부로 그 밖에 관찰된 다른 증상 및 증후는 호흡기계 및 위장관계 증상을 포함하며, 이는 호흡기계 질병(폐렴, 기관지염, 인두염) 또는 위장관염으로 오진을 초래할 수 있다(4. 이상반응 중 1) 과민반응 참조). 과민반응과 관련있는 증상은 치료를 지속하면 악화되며 생명을 위협할 수도 있다. 이 증상들은 이 약의 투여를 중단하면 일반적으로 회복된다.

피부 독성을 유발한다고 알려진 다른 약물(비뉴클레오시드 역전사효소 저해제 등)과 이 약을 함께 투여받는 환자들은 이 약과 관련된 과민반응과 다른 약물에 의해 생긴 발진을 구분하는 것이 어렵기 때문에 특히 주의할 필요가 있다.

(2) 유산 산증

1) 뉴클레오시드 유사체의 사용에 의하여 일반적으로 간비대 및 간지방증과 연관이 있는 유산산증이 보고되었다. 초기 증상(증후성 고유산혈증)은 오심·구토·복통과 같은 소화기계 증상, 비특이적인 권태감, 식욕부진, 체중감소, 호흡기계 증상(호흡곤란 및 빠른호흡) 또는 신경계 증상(운동쇠약 포함)을 포함한다.

2) 유산 산증은 사망률이 높고 췌장염, 간부전, 신부전과 관련이 있다.

3) 유산 산증은 일반적으로 투약 몇 달 후에 발생한다.

4) 고유산혈증, 대사성/유산 산증, 진행성 간비대, 급속한 아미노전이효소의 수치 상승을 보이는 경우 뉴클레오시드 유사체의 투여를 중단해야 한다.

5) 간비대, 간염 또는 간질환에 대해 다른 위험인자가 알려져 있거나, 간 지방증(특정 약물 또는 알코올 포함)인 환자(특히 비만여성)들은 뉴클레오시드 유사체 투여시 반드시 주의를 기울여야 한다. 알파인터페론과 리바비린을 병용투여 받고 있는 C형 간염 바이러스에도 감염된 환자의 경우 특별한 위험이 발생할 수 있다.

6) 위험이 증가된 환자들은 주의 깊게 관찰해야 한다.

(3) B형 간염의 악화

HIV와 B형 간염 바이러스에 동시 감염된 환자에서 이 약의 투여를 중단하는 경우, 라미부딘의 투여 중단으로 인해 B형 간염의 중증 급성 악화가 보고되었다. HIV와 B형 간염 바이러스에 동시 감염된 환자들에서 이 약의 투여를 중단한 후 적어도 몇 달간 임상적 그리고 실험실적 모니터링이 면밀히 이루어져야 한다. 적합한 경우, B형 간염 바이러스 치료를 시작한다.

1) 이 약 또는 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자

2) 중등도 또는 중증의 간장애 환자

3) 말기 신장애 환자

1) 유산 산증/지방증을 동반한 중증 간비대 환자

이 약을 포함하여 항레트로바이러스 뉴클레오시드 유사체의 단독 또는 병용투여에 의하여 때때로 치명적인 사례를 포함한 유산 산증 및 지방증을 동반한 중증 간비대가 보고되었다. 이러한 사례의 대부분은 여성에서 발생하였다.

유산 산증의 지표가 될 수 있는 임상적 특징은 전신쇠약, 식욕부진, 원인을 알 수 없는 급격한 체중감소, 오심, 구토, 복통과 같은 소화기계 증상 및 호흡기계 증상(호흡곤란 및 빠른 호흡) 등이다.

이 약을 특히 간질환에 대한 위험인자가 있는 것으로 알려진 사람에게 투여할 때에는 주의를 기울여야 한다. 유산산증 또는 현저한 간독성(트랜스아미나제의 상승 없는 지방증과 간비대 포함)으로 의심되는 임상 증상이나 실험실적 검사 이상을 나타낸 환자에 대해서는 이 약의 투약을 중지한다.

2) 간비대, 간염 또는 간질환에 대한 다른 알려진 위험인자를 가진 환자(특히 비만여성)

3) 이 약은 황색5호(선셋옐로우 FCF, Sunset Yellow FCF)를 함유하고 있으므로 이 성분에 과민하거나 알레르기 병력이 있는 환자에는 신중히 투여한다.

아래에 제시된 많은 이상반응(오심, 구토, 설사, 발열, 기면, 발진)은 일반적으로 이 약에 의한 과민반응의 일부로서 발생한다. 따라서 이러한 증상을 나타내는 환자들이 과민반응을 보이는지 주의 깊게 평가하여야 한다. 이러한 증상을 경험하여 투여를 중단한 환자에게 아바카비르를 함유한 약물을 재투여시에는 의료지원이 즉시 이루어질 수 있는 의사의 직접적인 감독 하에 이루어져야 한다. 아바카비르 과민반응에서 배제할 수 없는 다형성 홍반, 스티븐스존슨 증후군, 독성표피괴사 증상이 매우 드물게 발현하였고, 이러한 경우 아바카비르를 함유하는 약물을 재투여하여서는 안 된다.

발현빈도는 매우 흔하게(≥1/10), 흔하게(≥1/100, <1/10), 흔하지 않게(≥1/1,000, <1/100), 드물게(≥1/10,000 및 <1/1,000), 매우 드물게(<1/10,000)로 구분하였다.

1) 과민반응

한 임상시험에서, 아바카비르를 투여받은 HLA-B*5701 음성 체질 시험대상자의 3.4%가 과민반응을 나타내었다. 아바카비르 600mg을 1일 1회 투여한 임상시험에서 보고된 과민반응은 아바카비르 300mg을 1일 2회 투여한 경우에 보고된 범위 이내였다.

몇 사례는 치명적이었으며 사망도 보고되었다. 과민 반응의 증상은 여러 기관/전신과 관련되어 특징적으로 나타난다.

아바카비르 과민반응은 아바카비르 치료에 있어서 흔한 과민반응으로 확인되어 왔다. 이 과민반응의 증상 및 증후는 아래에 나열되어 있다. 이들은 임상연구들 혹은 시판 후 조사에서 확인이 되었다.

대부분의 과민반응이 그 증상의 일부로 발열 혹은 발진(일반적으로 반점상 구진성 또는 담마진성)을 나타내나 발열 또는 발진 없이 과민반응이 발생하기도 한다. 다른 주요 증상은 위장관계, 호흡기계 혹은 기면과 권태감 같은 전신 증상을 포함한다.

과민반응을 나타내는 일부 환자들은 초기에 호흡기 질환(폐렴, 기관지염, 인두염), 위장염, 독감유사질환 또는 다른 약물에 대한 반응으로 생각될 수 있다. 과민반응의 진단 지연으로 이 약을 지속적으로 투여하거나 재투여하게 되어 훨씬 더 중증의 과민반응 또는 사망을 초래할 수 있다. 그러므로 이러한 증상을 나타내는 환자에서 과민반응의 진단은 주의 깊게 이루어져야 한다.

생명을 위협하는 과민반응의 진단이 지연되는 것을 방지하고 위험성을 최소화하기 위해 과민반응의 가능성을 배제할 수 없다면 다른 진단이 가능한 경우(호흡기계 질환, 독감유사질환, 위장염 또는 다른 약물 반응)에도 이 약을 영구적으로 투여중지 해야 한다.

처음 2개월간은 2주마다 상담하게 하는 등 세밀하게 환자를 관찰하여야 한다.

또한 간헐적인 치료는 감작의 위험을 증가시켜 임상적으로 유의한 과민 반응을 발현시킬 수 있으므로, 환자에게 이 약을 규칙적으로 복용하는 것이 중요하다는 것을 알려야 한다.

과민반응 때문에 치료를 중단한 환자에게 이 약을 재투여하면 증상이 수시간 이내에 신속하게 재발한다. 과민반응의 재발은 통상 초기 발현보다 훨씬 중증이며, 생명을 위협하는 저혈압이 나타나거나 사망할 수도 있다. 아바카비르를 중단하기 전, 과민반응의 주요 증상 중 하나만 있었던 환자들에게 재투여 시, 또한 드물게 과민반응들이 나타났다(상기의 이상반응 참조). 치료를 재시작 하였으나 상기의 과민반응들이 없었던 환자들도 매우 드문 경우로 보고되었다.

아바카비르 과민반응으로 의심이 되는 경우에 임상적 관리에 대한 자세한 사항은 1.경고 항을 참조하여야 한다.

2) 뉴클레오시드 유사체 투여에 의하여 때때로 치명적인 사례를 포함한 보통 중증의 간비대 및 간 지방증과 관련된 유산 산증이 보고되었다.

3) 또한 체지방의 재분배 및 축적이 나타날 수 있는데 이러한 이상반응의 빈도는 특정 항레트로바이러스제 병용요법을 포함한 복합적인 요인에 의해 좌우된다.

4) 항레트로바이러스 병용 요법은 고중성지방혈증, 고콜레스테롤혈증, 인슐린 저항, 고혈당증, 고유산혈증과 같은 대사 이상과 관련이 있다.

5) 항레트로바이러스 병용 요법의 시작 시점에서 중증의 면역결핍을 지닌 HIV 감염 환자의 경우에 무증상 또는 잔류성 기회감염에 대한 염증반응이 일어날 수 있다.

6) 뼈괴사의 사례가, 특히 진행성 HIV 질환 환자 또는 CART(combination antiretroviral therapy, 항레트로바이러스제 병용 요법)에 장기간 노출된 환자에게서 주로 보고되었으나, 빈도수는 알려지지 않았다.

7) 소아에 대한 투여

소아 환자에서 1일 1회 요법을 뒷받침하기 위한 안전성 정보는 669명의 HIV-1 감염된 소아 환자를 대상으로 하여 아바카비르와 라미부딘을 1일 1회 또는 1일 2회 투여한 ARROW 시험(COL105677)에서 비롯되었다. 이 소아 환자 중, HIV-1에 감염된 체중 25kg 이상의 소아 104명이 이 약으로 1일 1회 투여 받았다. 소아에게 1일 1회 또는 1일 2회 투여 시, 성인에게 투여했을 때의 안전성 정보와 비교하여 추가적인 안전성 문제는 보고되지 않았다.

※ 국내 시판 후 조사 결과

국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 600명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 51.67%(310/600명, 674건)로 보고되었다. 이 중 인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 및 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.

또한, 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

1) 기회감염: 이 약 또는 다른 항레트로바이러스제를 투여중인 환자에서 기회감염이나 HIV 감염에 의한 다른 합병증이 나타날 수 있으므로 HIV 감염 환자를 치료한 경험이 있는 의사의 세심한 관찰이 요구된다.

2) 항레트로바이러스요법에 의한 효과적인 바이러스 억제가 성적접촉을 통한 전파 위험성을 상당히 감소시키는 것으로 입증되었으나, 잔존하는 위험성을 배제할 수는 없으므로 국내 지침에 따라 전파를 예방하기 위한 주의가 필요하다.

3) 지방이상증: 항레트로바이러스제 병용치료를 받는 HIV 환자에서 말초 및 얼굴 피하지방의 손실, 복부 내 및 내장 지방의 증가, 유방 비대 및 후경부 지방축적(buffalo hump)을 포함하는 체지방의 재분배(지방이상증)와 관련 있는 증상이 나타났는데 이들 증상의 장기적인 결과는 현재 알려져 있지 않으며, 작용 기전도 명확하게 밝혀지지 않았다. 내장지방증과 단백질분해효소 저해제(PIs : protease inhibitors) 및 지방위축증과 뉴클레오시드 역전사효소 저해제(NRTIs : nucleoside reverse transcriptase inhibitors)간의 상관관계가 가설로 제시되어 있다.

또한 지방이상증의 높은 위험은 고령과 같은 개인적인 인자 및 항레트로바이러스의 장기 치료 및 관련 대사 장애 등과 같은 약물 관련 인자와 관계가 있다.

임상적 평가에는 지방 재분배와 관련된 신체 증상 평가가 포함되어야 한다. 혈청 지질 및 혈당 측정을 고려하여야 하며 지방 이상은 임상적으로 적절하게 관리되어야 한다.

4) 췌장염: 췌장염이 보고되었지만 이 약 치료와의 인과관계는 밝혀지지 않았다.

5) ３제 요법: 초기단계에서 아바카비르와 라미부딘을 테노포비르디소프록실푸마르산염과 병용하여 1일 1회 요법으로 투여하였을 때 초기단계에서 바이러스학적 실패와 내성 발현률이 높다는 보고가 있다.

6) 간질환: 이미 유의성 있는 간질환이 있는 환자에 대한 이 약의 안전성과 유효성은 입증되지 않았다. 중등증 또는 중증의 간장애가 있는 환자는 투여를 피해야 한다. 만성 활동성 간염을 포함하여 이미 간 기능 장애가 있는 환자들은 항레트로바이러스제를 병용투여하는 동안 간 기능 이상 빈도가 증가하므로 표준 지침에 따라 반드시 모니터링해야 한다. 만약 그러한 환자들에게서 간 질환 악화의 소견을 보이면 반드시 치료의 중단을 고려해야 한다.

7) 만성 B형 및 C형 간염 환자: 만성 B형 또는 C형 간염 환자에 대하여 항레트로바이러스제를 병용투여할 경우 심각한, 잠재적으로 치명적인 간 이상반응의 위험이 증가한다. B형 또는 C형 간염 환자에게 항바이러스제를 병용투여할 경우에 투여 약물들의 관련 정보를 참조해야 한다.

만약 라미부딘을 HIV와 B형 간염 치료 목적으로 함께 사용한다면, B형 간염 치료에 대한 라미부딘의 사용과 관련된 추가 정보는 라미부딘 함유 B형 간염 치료 제제의 관련 정보를 이용한다.

8) 미토콘드리아 기능 장애: 뉴클레오시드 및 뉴클레오티드 유사체는 in vitro와 in vivo 상에서 미토콘드리아 기능에 다양한 정도로 영향을 미칠 수 있다. 자궁 내 또는 출생 후에 뉴클레오시드 유사체에 노출되었던 HIV-음성인 유아에게서 미토콘드리아 기능 장애가 나타났다는 보고가 있었다. 보고된 주요 이상반응은 혈액학적 이상(빈혈, 중성구감소증) 및 대사 이상(고유산혈증, 고리파아제혈증)이며 이들 반응은 종종 일과성이었다. 후기 발병 신경학적 이상(과다근육긴장증, 경련, 비정상적 행동)도 드물게 보고되었다. 이러한 신경학적 장애가 일시적인 것인지, 영구적인 것인지는 아직까지 알려진 바 없다. HIV-음성일지라도 자궁 내에서 뉴클레오시드 및 뉴클레오티드 유사체에 노출된 소아는 임상적, 실험실적 추적 검사를 받아야 하며 관련 증상 또는 징후가 있을 경우 미토콘드리아 기능 이상 가능성 여부에 대해 철저히 검사 받도록 해야 한다. 이러한 소견은 HIV의 수직감염을 예방하기 위하여 임부에게 현재 권고하고 있는 항레트로바이러스 치료요법에 영향을 미치지 않는다.

9) 면역 재구성 증후군(Immune Reconstitution syndrome): 항 레트로바이러스 치료요법(ART)의 시작시점에서 HIV에 감염된 중증의 면역결핍 환자들은 무증상 혹은 잔류성 기회감염 병원체에 대한 염증반응이 일어날 수 있고 이는 중대한 임상 상태 또는 증상의 악화를 유발할 수 있다. 이러한 반응들은 전형적으로 항레트로바이러스 치료요법(ART)을 시작한 첫 몇 주 또는 첫 몇 달 이내에 관찰되었다. 관련 예로는 거대세포바이러스망막염, 전신 및/또는 국소 마이코박테리아 감염 및 폐포자충 (Pneumocystis jiroveci pneumonia, 종종 PCP로 불림) 폐렴이 있다. 어떠한 염증성 증상일지라도 지체 없이 평가하고, 필요시 치료를 시작하여야 한다. 면역 재구성 증후군 환자에서 자가면역장애(그레이브스병, 다발근육염, 길랭-바레증후군 등)의 발생 또한 보고되었다. 발병 시기는 다양하며 치료 시작 몇 달 후 발생 할 수도 있다.

10) 뼈괴사: 비록 병인은 다인성(코티코스테로이드 사용, 알코올 소비, 중증 면역억제, 더 높은 신체질량지수를 포함하여)으로 여겨지고 있으나, 뼈괴사의 사례는 진행성 HIV 질환 환자 및/또는 CART(combination antiretroviral therapy, 항레트로바이러스제 병용 요법)에 장기간 노출된 환자에게서 주로 보고되었다. 관절통, 관절경직을 경험하거나 움직이기 어렵다면, 의료 상담을 받도록 권고하여야 한다.

11) 심근경색: 몇 건의 관찰적 역학 연구에서 심근경색의 위험성과 아바카비르 사용의 상관관계를 보고하였다. 무작위배정 대조임상시험들에서 심근 경색의 제한된 수만 보였으며 위험성의 적은 증가를 배제할 수 없었다. 전체적으로, 관찰적 연구와 무작위배정 대조 임상시험으로부터 얻은 자료는 일치하지 않으며, 따라서 아바카비르 투여와 심근경색 위험성 간의 인과 관계에 관한 결론에 이르지 못하였다. 위험 증가 가능성을 설명할 수 있는 확립된 생물학적 메커니즘은 아직 알려지지 않았다. 아바카비르를 포함하는 항레트로바이러스제 요법을 처방할 때 일반적 주의사항으로써 관상동맥 심장질환의 잠재적인 위험을 고려하여야 하며, 조절 가능한 모든 위험 요소(예: 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연)를 최소화하기 위한 조치를 취하여야 한다.

12) 부형제: 이 약은 알레르기 반응을 일으킬 수 있는 아조 염료(Coloring Agents) sunset yellow를 포함한다.

13) 운전이나 기계조작 능력에 이 약이 미치는 영향은 연구된 바 없다. 환자의 운전이나 기계조작 능력을 고려할 때, 환자의 임상적 상태 및 이 약의 이상반응 프로파일을 고려하여야 한다.

1) 이 약은 아바카비르 및 라미부딘을 포함하므로, 각각에 대하여 알려진 상호작용이 이 약과 관련이 있다. 임상시험 결과 아바카비르 및 라미부딘 사이에 임상적으로 유의한 상호작용이 관찰되지 않았다.

2) 아바카비르 및 라미부딘은 CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6와 같은 사이토크롬 P450 효소에 의해 주로 대사되지 않으며 이 효소 시스템을 유도하지 않는다. 라미부딘은 사이토크롬 P450 효소들을 저해하지 않는다. 아바카비르가 CYP3A4에 의해 매개되는 대사를 저해할 가능성은 적으며, in vitro 상 CYP2C9 또는 CYP2D6를 저해하지 않는 것으로 나타났다. 또한, in vitro 연구에서 아바카비르가 CYP1A1을 저해할 가능성이 있음이 관찰되었다. 그러므로 항레트로바이러스 프로테아제 저해제와 주요 P450 효소에 의해 대사되는 비뉴클레오시드 및 다른 약물들과의 상호작용 가능성은 거의 없다.

3) 아바카비르 관련 상호작용

① 리팜피신, 페노바르비탈, 페니토인 같은 강력한 효소 유도제는 UDP-glucuronyltransferase에 대한 작용을 통해 아바카비르의 혈중 농도를 약간 감소시킨다.

② 에탄올과 병용에 의해 이 약의 대사가 영향을 받아 AUC가 41% 정도 증가하나 임상적으로 유의성은 없다. 아바카비르는 에탄올의 대사에 영향을 미치지 않는다.

③ 이소트레티노인과 같은 레티노이드 화합물은 알코올탈수소효소에 의해 배설된다. 아바카비르와의 상호작용이 있을 수 있으나 연구된 바는 없다.

④ 약동학 연구에서 아바카비르 600mg을 1일 2회 메타돈과 병용투여할 때 아바카비르의 Cmax가 35% 감소되고, tmax가 1시간 연장되었지만 AUC는 변하지 않았다. 아바카비르의 약동학적 변화는 임상적으로 관련있는 것으로 고려되지 않았다. 이 연구에서 아바카비르는 메타돈의 평균 전신 청소율을 22%까지 증가시켰다. 따라서, 대사 효소의 유도가 배제될 수 없다. 메타돈 및 아바카비르로 치료받는 환자들은 낮은 용량을 나타내는 금단증상의 증거에 대해 관찰되어야 하며, 경우에 따라 메타돈의 용량 조절이 필요할 수 있다.

⑤ In vitro에서, 아바카비르는 CYP1A1을 저해한다. 아바카비르 600mg, 돌루테그라비르 50mg 및 라미부딘 300mg 복합제를 1일 1회 복용 중인 HIV 감염 환자에게 리오시구앗 0.5mg 단회 투여 시, 리오시구앗의 AUC는 기존에 건강한 지원자에서 보고된 것에 비해 약 3배 증가하였다. 아바카비르와 병용 시 리오시구앗의 감량이 필요할 수 있으며, 적절한 용량은 리오시구앗 제품의 허가사항을 참고한다.

4) 라미부딘 관련 상호작용

① 라미부딘의 대사 및 혈장 단백결합은 제한적이며 거의 대부분이 신장으로 배설되므로, 대사로 상호작용이 있을 가능성은 낮다. 병용투여하는 다른 약물 중, 특히 주 배설경로가 신장에서 유기적 양이온 교환 시스템을 통해 배설되는 약물(예: 트리메토프림 등)과는 상호작용이 있을 가능성을 고려해야 한다. 라니티딘이나 시메티딘 같은 다른 약물들은 이러한 기전에 의해 일부만 배설되며, 라미부딘과의 상호작용은 나타나지 않았다. 지도부딘 및 디다노신과 같은 뉴클레오시드 유사체는 이러한 기전으로 배설되지 않으므로, 라미부딘과 상호작용을 일으키지는 않을 것으로 보인다.

② 라미부딘 정제와 소르비톨 함유 의약품과의 상호작용은 연구된 바 없다. 라미부딘 경구용 액제 300 mg과 소르비톨 함유 경구용 액제를 단회 병용 투여한 결과, 소르비톨 농도(3.2g, 10.2g, 13.4g) 의존적으로 라미부딘 노출량(AUC_∞)이 각각 14%, 32%, 36% 감소하였다.

가능한 한 라미부딘과 소르비톨 함유 의약품의 병용 투여는 피해야 한다. 소르비톨 함유 의약품과의 병용 투여를 피할 수 없을 경우, 정제를 사용하거나 HIV-1 바이러스 양을 더 자주 모니터링 할 것을 고려해야 한다.

③ 트리메토프림/설파메톡사졸 160mg/800mg 투여시 트리메토프림으로 인해, 라미부딘의 노출이 40% 증가되었다. 그러나, 신장애가 없는 환자에서는 라미부딘의 용량 조절을 할 필요가 없다. 트리메토프림 또는 설파메톡사졸의 약동학은 영향을 받지 않는다. 코트리목사졸을 투여 시 환자를 잘 관찰해야 하며, 폐포자충 폐렴과 톡소플라스마병의 치료 목적으로 이 약을 고용량의 코트리목사졸과 병용투여는 피해야 한다.

④ 추가적인 정보가 확인될 때까지 정맥주사용 간시클로버 또는 포스카르네트와 라미부딘의 병용투여는 권장되지 않는다.

⑤ 라미부딘과 엠트리시타빈을 병용투여할 경우 라미부딘은 엠트리시타빈의 세포내 인산화를 저해할 수도 있다. 게다가, 두 약물의 바이러스 내성 기전은 동일한 역전사효소 유전자(M184V)의 변이를 통하여 일어난다. 그러므로 이 약물들의 병용요법을 통한 치료 효과는 제한적일 수 있다. 라미부딘과 엠트리시타빈, 엠트리시타빈을 포함하는 복합제와의 병용투여는 권장되지 않는다.

1) 임부

임산부에 대한 적절하고 잘 통제된 연구는 없으며, 임신 중의 아바카비르, 라미부딘 또는 이 약의 안전한 사용에 대해서는 평가되지 않았다. 그러므로 임신 중 이 약의 투여는 오직 모체에 대한 유익성이 태아에 대한 위험성을 상회하는 경우에만 투여를 고려한다.

아바카비르는 항레트로바이러스 임신 등록(APR, Antiretroviral Pregnancy Registry)에서 임신과 분만을 한 여성 2,000명 이상을 대상으로 평가되었다. 항레트로바이러스 임신 등록의 유효한 데이터에서, 아바카비르가 포함되지 않은 처방에서의 발생률에 비하여 아바카비르가 포함된 처방에서 주요한 선천적 결손증 위험성의 증가가 나타나지 않았다. 라미부딘은 항레트로바이러스 임신 등록(APR)에서 임신과 분만을 한 여성 11,000명 이상을 대상으로 평가되었다. 항레트로바이러스 임신 등록의 유효한 데이터에서, 라미부딘이 포함되지 않은 처방에서의 발생률에 비하여 라미부딘이 포함된 처방에서 주요한 선천적 결손증 위험성의 증가가 나타나지 않았다.

이 약은 임신 중에는 권장되지 않는다. 임산부에게의 아바카비르 및 라미부딘의 안전성은 확립되어 있지 않다. 아바카비르와 라미부딘의 동물시험에서 생식독성이 관찰되었다.

자궁 내에서 또는 분만 전후에 뉴클레오시드 역전사효소 저해제(NRTIs)에 노출된 신생아 및 영아에서 경미한 일과성의 혈청 유산 수치 상승이 보고되었는데 이는 미토콘드리아 기능 장애에 기인한 것으로 보인다. 혈청 유산 수치의 일과성 상승의 임상적 연관성은 알려져 있지 않다. 또한 발달 지연, 발작, 기타 신경계 질환이 매우 드물게 보고되었으나, 이러한 사례들과 자궁 내 혹은 분만 전후의 NRTI 노출간의 인과적 관계성은 확립되어 있지 않다. 이러한 소견은 HIV의 수직감염을 예방하기 위하여 임부에게 현재 권고하고 있는 항레트로바이러스 치료요법에 영향을 미치지 않는다.

2) 수유부

HIV의 전염을 방지하기 위하여 HIV에 감염된 여성 환자들에게 수유하지 말 것을 권장한다. 라미부딘은 모유로 분비되며, 아바카비르는 모유로 분비되지 않는다는 제한적 연구 결과는 있으나 HIV 전염 및 이 약의 잠재적 위험성을 고려하여 이 약을 투여 중인 여성은 모유 수유를 하지 않도록 한다. 라미부딘 1일 2회 150mg(지도부딘 1일 2회 300mg 병용투여) 또는 라미부딘 1일 2회 300mg을 반복하여 경구투여한 시험에서 라미부딘이 혈청농도와 유사한 농도(0.5~8.2㎍/ml)로 모유로 분비되었다. 또 다른 라미부딘 1일 2회 150mg(지도부딘 300mg 병용투여 또는 라미부딘/지도부딘 또는 아바카비르/라미부딘/지도부딘 복합제)을 반복하여 경구투여한 시험에서 모유 대 모체 혈장 비율이 0.6과 3.3 사이였다. 아바카비르 1일 2회 300mg(아바카비르/라미부딘/지도부딘 복합제 반복으로 투여)을 반복하여 경구투여한 시험에서 모유 대 모체 혈장 비율은 0.9였다. 아바카비르 1일 1회 경구투여의 약동학 연구는 진행되지 않았다. 영아에서 라미부딘의 혈청 농도 중앙값은 18~28ng/ml이었으며 한 시험에서는 관찰되지 않았다(분석 감도 7ng/mL). 대부분의 영아들(9명 중 8명)에서 아바카비르는 검출되지 않았다(분석 감도 16ng/ml). 모유 수유를 받은 영아에서 세포내 카르보비어와 라미부딘삼인산염(아바카비르와 라미부딘의 활성대사체) 농도는 측정하지 않았다. 그러므로 측정된 모화합물의 혈청 농도와의 임상적 연관성은 알 수 없다.

현재 65세 이상 환자에게서의 약물동태학적 자료는 없다. 이러한 연령대에는 신기능 감소 및 혈액학적 파라미터의 변화와 같은 나이와 관련된 변화로 인해 특별한 주의가 요구된다.

이 약은 필요시 용량 조절이 불가능하므로 체중 25kg 미만의 소아 환자에게의 치료는 권장되지 않는다.

1) 아바카비르 또는 라미부딘의 급성 과량투여에 따르는 특별히 알려진 증상 또는 징후는 없다.

2) 과량투여시에는 독성의 증거에 대해 환자를 모니터링해야 하며, 필요시 표준 보조 치료를 실시한다. 라미부딘은 투석 가능하므로, 비록 연구되지 않았지만 지속적인 혈액투석이 과량투여의 치료로 사용될 수 있었다. 아바카비르가 복막투석 또는 혈액투석으로 제거될 수 있는지는 알려지지 않았다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것

2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질 유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의할 것