1) 피부 반응

이 약은 스티븐스-존슨 증후군(Stevens Johnson syndrome, SJS) 또는 독성 표피 괴사 용해(toxic epidermal necrolysis, TEN)의 치명적 사례를 포함한 중증 피부 약물이상반응을 일으킬 수 있다. 피부 반응은 넥틴-4(Nectin-4)가 피부에서 발현되기 때문에 나타날 것으로 예상되는 표적 이상사례이다. 이 약의 투여 시 대부분 경증 내지 중등증의 반상 구진 발진인 피부 반응이 발생하였다. 스티븐스-존슨 증후군(SJS) 혹은 독성 표피 괴사 용해(TEN)를 비롯해 치명적 결과를 동반한 중증 피부 약물이상반응 또한 대부분 이 약을 투여 받은 환자들의 첫 번째 치료 주기에서 발생하였다. 첫 치료주기부터 시작해 치료기간 내내 환자들을 모니터링하여 피부 반응 발생 여부를 확인한다. 경증 내지 중등증의 피부 반응에 대해서는 국소 코르티코스테로이드와 항히스타민제와 같은 적절한 치료제의 사용을 고려한다. 2등급 피부반응이 지속 또는 재발하는 경우 독성이 1등급 이하로 개선될 때까지 이 약의 투여를 보류하는 것을 고려한다. 2등급 피부반응의 악화 및 3등급 피부반응의 경우 1등급 이하로 개선될 때까지 투여를 보류한다. SJS 혹은 TEN이 의심되는 경우, 즉시 이 약의 투여를 보류하고 진단 확진을 위해 전문의와 상담하도록 한다. SJS 혹은 TEN이 확진되거나 4등급 또는 재발성 3등급 피부반응이 있는 경우에는 이 약의 투여를 영구적으로 중단한다(‘용법용량’ 항 참조).

2) 고혈당증

이 약으로 치료받은 환자에서, 기존의 당뇨병 병력과 관계없이, 사망례를 포함한 고혈당증 및 당뇨성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)이 발생하였다. 고혈당증은 고혈당증의 병력이 있거나 체질량지수가 높은(30 kg/m²이상) 환자들에서 더 빈번하게 발생하였다. 기존에 당뇨병 또는 고혈당증이 있거나 발병 위험성이 있는 환자들에 대해서는 혈당 수치를 정기적으로 모니터링해야 한다. 혈당이 상승하면(13.9 mmol/L 초과; 250 mg/dL 초과), 상승한 혈당이 13.9 mmol/L 이하(≤250 mg/dL)로 개선될 때까지 투여를 보류한다(‘용법용량’ 항 참조).

3) 말초 신경 병증

이 약의 투여 시 3등급 이상의 반응을 포함하여, 주로 감각성의 말초 신경 병증이 발생하였다. 이 약의 투여를 보류하거나 감량 혹은 투여 중단이 필요할 수 있으므로, 말초 신경 병증이 새로 발생하거나 악화되는 증상에 대해 환자들을 모니터링해야 한다. 3등급 이상의 말초 신경 병증의 경우 이 약의 투여를 영구적으로 중단한다(‘용법용량’ 항 참조).

4) 눈 장애

이 약으로 치료받은 환자에서 눈 장애가 발생하였는데, 대부분은 눈 건조였다. 중증(3등급)의 눈 장애는 단 3명(0.4%)에서 발생하였다. 눈 건조와 같은 눈 장애의 발생 여부를 모니터링해야 한다. 눈 건조의 예방을 위해 인공눈물의 사용을 고려하고, 눈 장애 증상이 해소되지 않거나 악화되면 안과 진료를 의뢰한다.

5) 주입 부위 혈관 외 유출(Infusion site extravasation)

이 약의 투여에 따른 혈관 외 유출 발생 시 피부 및 연조직 손상이 관찰되었다. 이 약의 치료를 시작하기 전에 정맥 접근이 양호한지 확인하고 투여 중 모니터링을 통해 주입 부위 혈관 외 유출 가능성을 확인한다. 혈관 외 유출이 발생하면, 주입을 중지하고 약물이상반응을 모니터링해야 한다.

6) 폐염증/간질성 폐 질환

이 약으로 치료받은 환자에서 중증, 생명을 위협하거나 치명적인 폐염증/간질성 폐질환이 발생하였다(3. 약물이상반응 항 참조). 저산소증, 기침, 호흡곤란 또는 방사선 검사 상 간질성 침윤과 같은 폐염증/간질성 폐 질환을 나타내는 징후 및 증상에 대해 환자를 모니터링해야 한다. 2등급 폐염증/간질성 폐 질환의 경우 이 약의 투여를 보류하고 용량 감소를 고려한다. 3등급 이상의 폐염증/간질성 폐 질환의 경우 이 약을 영구적으로 중단한다(‘용법용량’ 항 참조).

7) 배태자 독성

동물 시험 결과에 따르면 이 약은 태아에게 유해한 영향을 미칠 가능성이 있다(14. 전문가를 위한 정보 3) 비임상 정보 항 참조). 이 약의 치료를 받는 가임기 여성 환자들에게 태아에 대한 잠재적 위험을 알려야 한다. 가임 여성은 이 약의 치료기간 및 이 약의 마지막 투여 후 최소 6개월 동안 효과적인 피임법을 사용하도록 권고하여야 한다. 가임 남성은 이 약의 치료기간 및 이 약의 마지막 투여 후 최소 4개월 동안 효과적인 피임법을 사용하도록 권고하여야 한다(6. 임부 및 수유부에 대한 투여 항 참조).

이 약 또는 이 약의 다른 구성성분에 대하여 과민 반응을 나타내는 환자.

1) 두 건의 1상 시험(EV-101, EV-102), 한 건의 2상 시험(EV-201) 및 한 건의 3상 시험(EV-301)에서 이 약 1.25 mg/kg의 1회 용량을 최소 한 번이라도 투여 받은 환자 680명을 대상으로 이 약의 단독요법에 대한 안전성이 평가되었다.

가장 흔한 이상사례는 탈모(48.8%), 피로(46.8%), 식욕 감소(44.9%), 말초 감각 신경 병증(38.7%), 설사(37.6%), 오심(36%), 소양증(33.4%), 미각 이상(29.9%), 빈혈(26.5%), 체중 감소(23.4%), 반상-구진 발진(22.9%), 건성 피부(21.6%), 구토(18.4%), 아스파르트산 아미노 전이 효소 증가(15.3%), 고혈당증(13.1%), 눈 건조(12.8%), 알라닌 아미노 전이 효소 증가(12.1%), 발진(10.4%)이었다.

대상 환자들 중 45%에서 중대한 이상사례가 발생하였다. 가장 흔한(2% 이상) 중대한 약물이상반응은 설사(2%)와 고혈당증(2%)이었다. 환자들 중 19%는 이상사례의 발생으로 이 약을 영구 중단하였다. 투약 중단을 야기한 가장 흔한(2% 이상) 약물이상반응은 말초 감각 신경 병증(4%)이었다. 대상 환자들 중 62%에서는 투약 보류를 야기한 이상사례가 발생하였다. 그 중 가장 흔한(2% 이상) 약물이상반응은 말초 감각 신경 병증(15%), 피로(7%), 반상-구진 발진(4%), 아스파르트산 아미노 전이 효소 증가(4%), 알라닌 아미노 전이 효소 증가(4%), 빈혈(3%), 설사(3%), 고혈당증(3%)이었다. 환자들 중 35%는 이상사례로 인해 투여 용량을 감량하였다. 용량 감량을 야기한 가장 흔한(2% 이상) 약물이상반응은 말초 감각 신경 병증(10%), 피로(5%), 반상-구진 발진(4%), 식욕 감소(2%)이었다.

2) 임상시험 중에 관찰된 약물이상반응들을 발생 빈도에 따라 나열하였다. 빈도는 다음 기준에 따라 정의하였다: 매우 흔하게(10% 이상); 흔하게(1% 이상 10% 미만); 흔하지 않게(0.1%이상 1% 미만); 드물게(0.01% 이상 0.1% 미만); 매우 드물게(0.01% 미만)

표 3. 약물이상반응, 통합 안전성 분석군

3) 특정 이상반응에 대한 설명

(1) 면역원성: 총 590명의 환자들을 대상으로 이 약 1.25 mg/kg에 대한 면역원성 검사가 진행되었다. 검사 결과 환자 15명이 베이스라인에서 항-약물 항체(anti-drug antibody, ADA)에 대해 양성으로 확인되었으며, 베이스라인에서 음성을 보인 환자들(N = 575) 중 총 2.8%(16명)은 베이스라인 이후 양성이었다(13명은 일시적, 3명은 지속적). 이 약에 대한 항체를 가진 환자의 수가 제한되어 있기 때문에, 유효성과 안전성에 대한 면역원성의 잠재적 영향은 결론을 내릴 수 없다.

(2) 피부 반응: 임상시험에서 이 약 1.25 mg/kg으로 치료를 받은 환자 680명 중 55%(375명)에서 피부 반응이 발생하였다. 중증(3등급 또는 4등급) 피부 반응은 13%(85명)의 환자들에게서 발생하였는데, 그 중 대다수는 반상-구진 발진, 홍반성 발진, 발진, 약물 발진 등이었다. 중증 피부 반응이 발생하기까지 걸린 기간의 중앙값은 0.62개월(범위: 0.1~6.4개월)이었다. 중대한 피부반응은 3.8%(26명)의 환자들에서 나타났다. 투여 중단을 초래한 피부 반응은 2.6%이었다. EV-201(N = 214) 임상시험에서 피부 반응을 경험한 환자들 중 75%는 완전히 회복하였고 14%는 부분적으로 호전되었다(경고항 참조).

(3) 고혈당증: 임상시험에서 이 약 1.25 mg/kg으로 치료를 받은 환자 680명 중 14%(98명)에서 고혈당증이 발생하였다. 이 약 1.25 mg/kg을 투여 받은 환자들의 7%에서 중증(3~4등급)의 고혈당증이 발생하였다. 환자 2명이 치명적인 사례를 경험하였는데, 각각 고혈당증과 당뇨성 케톤산증이었다. 환자의 체질량 지수와 베이스라인 헤모글로빈 A1C 수치가 높을수록 3~4등급 고혈당증의 발생률이 일관되게 증가하는 것으로 나타났다. 5% 환자는 인슐린 치료를 새로 시작하였고 0.6% 환자는 이 약의 투여를 중단하였다. 고혈당증이 발생하기까지 걸린 기간의 중앙값은 0.6개월(범위: 0.1~20.3개월) 이었다. 베이스라인에서 헤모글로빈 A1C수치가 8% 이상인 환자들은 임상시험에서 제외되었다. EV-201(N = 214) 임상시험에 참여한 환자들의 경우, 마지막 평가 시점에서 61%가 완전히 회복하였고 19%가 부분적으로 호전되었다(경고항 참조).

(4) 말초 신경 병증: 임상시험에서 이 약 1.25 mg/kg으로 치료를 받은 환자 680명 중 52%(352명)에서 말초 신경 병증이 발생하였다. 감각 신경 병증과 운동 신경 병증을 포함한 중증(3~4등급)의 말초 신경 병증을 경험한 환자들의 비율은 4%이었다. 2등급 이상의 말초 신경 병증의 경우, 발병하기까지 걸린 기간의 중앙값은 4.6개월(범위: 0.1~15.8개월)이었다. 이미 2등급 이상의 말초 신경 병증이 있었던 환자들은 임상시험에서 제외되었다. 5% 환자가 신경병증으로 치료중단하였다. EV-201(N = 214) 임상시험에 참여한 환자들의 경우, 마지막 평가 시점에서 19%가 완전히 회복하였고 39%가 부분적으로 호전되었다(경고항 참조).

(5) 눈 장애: 임상시험에서 이 약 1.25 mg/kg으로 치료를 받은 환자 680명 중 30%(203명)에서 눈 건조를 경험하였다. 눈 건조로 인해 1.3%(9명)의 환자가 치료를 일시 중단하였고 0.1%(1명) 환자가 치료를 영구적으로 중단하였다. 중증 (3등급) 눈 건조는 0.4%(3명)의 환자에서만 나타났다. 발현 시간의 중앙값은 1.7개월(범위: 0~19.1개월)이었다(경고항 참조).

(6) 주입 부위 혈관 외 유출: 혈관 외 유출에 따른 피부 및 연조직 반응이 이 약 투여 후 관찰되었다. 680명의 환자 중 1.6%(11명)의 환자가 피부 및 연조직 반응을 경험했으며 0.3%(2명)는 3-4등급 반응을 경험했다. 반응은 지연될 수 있다. 홍반, 종창, 체온 상승, 통증은 혈관 외 유출 후 2-7일까지 악화되었고 최고조에 달한 후 1-4주 내에 해소되었다. 0.3%(2명)의 환자에서 이차 연조직염, 물집 또는 박탈과 함께 혈관 외 유출 반응이 발생했다(경고항 참조).

(7) 폐염증/간질성 폐 질환: 임상시험에서 이 약 1.25 mg/kg으로 치료를 받은 환자 680명 중 2.2%(15명)의 환자에서 폐염증이 발생했고 0.3%(2명)의 환자에서 간질성 폐 질환이 발생했다. 환자의 1% 미만이 중증(3-4등급) 폐염증 또는 간질성 폐 질환을 경험했다(경고항 참조).

4) 시판 후 안전성 자료

외국에서 시판 후 수집된 안전성 자료에서 다음의 이상사례가 보고되었다.

- 혈액 및 림프계 장애: 발열성 중성구 감소증, 중성구 감소증, 중성구 수 감소

- 호흡기, 흉곽 및 종격 장애: 폐염증, 간질성 폐 질환

- 피부 및 피하 조직 장애: 독성 표피 괴사 용해, 스티븐스-존슨 증후군, 약물-관련 대칭성 피부 스침 및 굴측 피진, 표피 괴사

1) 운전 및 기계 조작에 미치는 영향

이 약이 운전 및 기계 조작 능력에 미치는 영향에 대해서는 연구된 바 없다.

이 약에 대한 공식적인 약물-약물 상호작용 연구는 실시된 바 없다. 자유 미세소관 분열제 모노메틸아우리스타틴 E(Microtubule-disrupting agent Monomethyl Auristatin E, MMAE)의 약물-약물 상호작용 가능성을 예측하기 위해 생리학적 기반의 약동학 모델이 사용되었다.

1) CYP3A4 억제제: 이 약을 강력한 CYP3A4 억제제와 병용하면 비결합 MMAE의 노출이 증가하는 결과가 나타날 수 있다. 강력한 CYP3A4 억제제(예: 보세프레비르, 클래리스로마이신, 코비시스타트, 인디나비르, 이트라코나졸, 네파조돈, 넬피나비어, 포사코나졸, 리토나비르, 사퀴나비르, 텔라프레비르, 텔리트로마이신, 보리코나졸)와 이 약을 병용하는 경우에는 약물이상반응을 면밀히 모니터링하도록 한다.

이 약을 케토코나졸(P-당단백질(P-gp) 억제제이면서 강력한 CYP3A4 억제제)과 병용하면 항체-약물 복합체(antibody-drug conjugate, ADC) 노출량의 변화 없이 비결합 MMAE의 Cmax가 15% 증가하고 AUC가 38% 증가할 것으로 예측된다. 비결합 MMAE의 노출 증가로 인해 독성의 중증도 또는 빈도가 증가할 수 있다.

2) 강력한 CYP3A4 유도제: 이 약을 강력한 CYP3A4 유도제(예: 리팜피신, 카르바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인, 세인트 존스 워트[Hypericum perforatum])와 병용하면 비결합 MMAE의 노출을 감소시킬 수 있다. 이 약을 리팜피신(P-gp 유도제이면서 강력한 CYP3A4 유도제)과 병용하면 ADC 노출량의 변화 없이 비결합 MMAE의 Cmax가 28% 감소하고 AUC가 53% 감소할 것으로 예측된다.

3) 이 약의 다른 약물에 대한 영향

이 약의 병용투여는 미다졸람(민감한 CYP3A4 기질)이나 디곡신(P-gp 기질)의 노출량에 영향을 주지 않을 것으로 예상된다. 사람 간 마이크로솜을 이용한 In vitro연구에 따르면, MMAE는 CYP3A4/5를 억제하지만 다른 CYP450 isoform을 억제하지는 않는다. MMAE는 사람 간세포에서 주요 CYP450 효소들을 유도하지 않은 것으로 나타났다.

In vitro 연구에 따르면, MMAE는 유출 운반체인 P-gp의 억제제가 아니라 기질이다. In vitro 연구를 통해 MMAE가 유방암 내성 단백질(BCRP), 다약제 내성 관련 단백질 2(MRP2), 유기 음이온 운반 폴리펩티드 1B1 또는 1B3(OATP1B1 또는 OATP1B3), 유기 양이온 운반체 2(OCT2), 유기 음이온 운반체 1 또는 3(OAT1 또는 OAT3) 등의 기질이 아닌 것으로 확인되었다. 또한 MMAE는 임상적으로 관련된 농도에서 담즙산염 배출 펌프(BSEP), P-gp, BCRP, MRP2, OCT1, OCT2, OAT1, OAT3, OATP1B1, OATP1B3 등의 억제제로 작용하지 않았다.

1) 임신

동물 시험 결과에 따르면 이 약은 태아에게 유해한 영향을 미칠 가능성이 있다. 암컷 랫드에 대한 배‧태자 발생 연구들에서 이 약(2 또는 5 mg/kg/dose; 각각 사람 C_max의 1배와 3배)의 정맥 내 투여 시 생존 가능 태자의 수와 산자수가 감소하고 조기 흡수(early resorptions)가 증가하는 것으로 나타났다. 따라서 이 약의 치료를 받는 가임기 여성 환자들에게 투약을 권고하지 않으며 효과적인 피임을 권장한다.

2) 수유

모유 내 이 약의 유무, 모유 수유중인 아이나 모유 생성에 미치는 영향에 관한 정보는 없다. 이 약의 치료기간 및 이 약의 마지막 투여 후 최소 6개월 동안은 수유를 하지 않는 것이 권장된다.

3) 수태능

이 약을 임상적으로 권장되는 용량에서 사람의 전신 노출량과 거의 동일한 전신 노출량으로 랫드에 반복 투여하였을 때, 랫드에서 고환 독성이 관찰되었다. 이 약이 사람의 수태능에 미치는 영향에 관한 자료는 없다.

4) 임신 검사

가임기 여성은 이 약의 치료를 개시하기 전 7일 이내에 임신 검사가 권고된다.

5) 피임

가임 여성은 이 약의 치료기간 및 이 약의 마지막 투여 후 최소 6개월 동안 효과적인 피임법을 사용하도록 권고하여야 한다. 가임 남성은 이 약의 치료기간 및 이 약의 마지막 투여 후 최소 4개월 동안 효과적인 피임법을 사용하도록 권고하여야 한다.

소아 환자들에 대한 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되어 있지 않다.

65세 이상의 환자에서 용량 조절은 필요하지 않다.

경증, 중등증 혹은 중증의 신장애 환자에서 용량 조절은 필요하지 않다. 이 약은 말기 신장애(CrCL <15 mL/min) 환자를 대상으로 연구된 바 없다. 따라서 말기 신장애 환자는 투여를 권장하지 않는다.

경증의 간장애 환자에서 용량 조절은 필요하지 않다. 이 약은 중등증 간장애 환자 중 제한된 수의 환자(n=3)를 대상으로만 연구되었으며 중증 간장애(총 빌리루빈 > 1.5 x ULN 및 AST 모두) 환자들을 대상으로는 연구된 바 없다. 따라서 중등증 및 중증 간장애 환자는 투여를 권장하지 않는다.

이 약의 과량 투여에 대해 알려진 해독제는 없다. 과량 투여된 경우, 환자가 약물이상반응을 보이는지 면밀하게 모니터링하고 3.6일(ADC)과 2.6 일(MMAE)의 반감기를 고려하여 적절한 지지요법을 시행해야 한다.

1) 단회 투여 바이알의 조제

(1) 항암제의 올바른 취급 및 폐기를 위한 절차를 따른다.

(2) 투약액의 조제 및 희석 시 적절한 무균 기법을 사용한다.

(3) 환자의 체중을 기준으로 권장 용량을 계산하여 필요한 바이알의 수와 함량(20 mg 또는 30 mg)을 결정한다.

(4) 각 바이알의 약물을 아래와 같이 조제한다. 가능하면 멸균 주사용수를 동결건조 분말 위에 직접 떨어뜨리지 말고 바이알의 벽을 따라 흘러 들어가게 한다:

A. 20 mg 바이알: 멸균 주사용수 2.3 mL를 가하여 이 약 10 mg/mL을 만든다.

B. 30 mg 바이알: 멸균 주사용수 3.3 mL를 가하여 이 약 10 mg/mL을 만든다.

(5) 약물이 완전히 용해될 때까지 바이알을 천천히 돌려가며 섞는다. 조제된 바이알을 1분 이상 방치하여 기포가 사라지게 한다. 흔들어 섞지 말 것. 바이알은 조제 시간을 포함하여, 상온에 두는 시간을 10분 이내로 한다.

(6) 용액을 육안으로 검사하여 이물 및 변색 여부를 확인한다. 조제된 용액은 무색 내지 미황색이고 투명하거나 약간의 유백색을 띄며 눈에 보이는 입자가 없어야 한다. 육안 검사에서 이물이나 변색이 확인된 용액의 바이알은 폐기한다.

(7) 계산된 용량에 따라 바이알의 조제 용액을 즉시 주입용 백에 넣어야 한다. 본 제품은 보존제를 함유하지 않는다. 조제 용액은 즉시 사용하는 것을 권장한다. 조제 후 즉시 사용하지 않을 경우, 바이알을 2~8°C에서 최대 24시간 동안 냉장 보관할 수 있다. 냉동 보관하지 말 것. 조제된 용액이 담긴 미사용 바이알은 권장 보관기간이 지나면 폐기한다.

2) 주입용 백에서 희석

(1) 계산된 용량의 조제 용액을 바이알에서 취하여 주입용 백으로 옮긴다.

(2) 이 약을 5% 포도당(Dextrose) 주사액이나 0.9% 염화나트륨 주사액 혹은 유산화 링거(Lactated Ringer’s) 주사액으로 희석한다. 주입용 백의 크기는 충분한 희석액을 가하여 이 약의 최종 농도를 0.3 mg/mL에서 4 mg/mL로 만들 수 있을 만큼 커야 한다.

(3) 주입용 백을 조심스럽게 뒤집어서 희석 상태의 용액을 혼합한다. 백을 흔들지 말 것. 주입용 백은 희석 시간을 포함하여, 상온에 두는 시간을 20분 이내로 한다.

(4) 사용 전에 주입용 백을 육안으로 검사하여 이물이나 변색이 있는지 확인한다. 희석한 용액은 무색 내지 미황색이고 투명하거나 약간의 유백색을 띄며 눈에 보이는 입자가 없어야 한다. 이물이나 변색이 확인된 주입용 백은 사용하지 말 것.

(5) 바이알에 남은 미사용 약액은 폐기한다.

(6) 희석한 용액은 즉시 사용할 것을 권장한다. 준비된 주입용 백은 2~8°C에서 냉장 보관하되 주입 시간을 포함하여 16시간을 넘기지 않아야 한다. 냉동 보관하지 말 것. 주입용 백은 상온에 두는 시간을 4시간 이내로 한다.

⦁ 이 약의 희석된 투여 용액은 폴리염화비닐(PVC), 에틸비닐 아세테이트, 폴리프로필렌(PP)과 같은 폴리올레핀으로 구성된 정맥 주입(IV) 백 또는 폴리에틸렌(PE), 글리콜 변성 폴리에틸렌 테레프탈레이트로 구성된 IV 병과 호환되며, 가소제(비스(2-에틸헥실) 프탈레이트(DEHP) 또는 트리스(2-에틸헥실) 트리멜리테이트(TOTM))를 함유한 PVC, PE와 폴리에테르설폰, 폴리비닐리덴 디플루오라이드 또는 혼합 셀룰로오스 에스테르로 구성된 필터 멤브레인(공극 크기: 0.2-1.2 μm)을 포함한 주입 세트와 호환된다.

3) 투여

(1) 주사액을 즉시 주입 라인을 통해 30분에 걸쳐 정맥 투여한다. 급속 또는 대량 정맥 주입(IV push 또는 bolus) 방식으로 투여하지 말 것.

(2) 동일한 주입 라인을 통해 다른 약물들을 동시에 투여하지 말 것.

1) 동결을 피하여 2 ~ 8 ºC 에서 보관할 것.

2) 동일한 주입 라인을 통해 다른 약물들을 병용 투여하지 말 것.

3) 조제 시 바이알을 흔들지 말 것. 주입용 백을 흔들지 말 것.

1) 약리작용

(1) 약리학적 특성

① 작용 기전

엔포투맙베도틴은 요로상피암 세포의 표면에 위치한 부착 단백질인 넥틴-4를 표적으로 하는 항체-약물 복합체(ADC)이다. 엔포투맙베도틴은 미세소관 분열제인 MMAE가 프로테아제 절단성 링커(protease-cleavable linker)를 통해 결합된 인간 IgG1-kappa 항체로 구성된다. 엔포투맙베도틴의 항암 활성은 ADC가 넥틴-4가 발현된 세포에 결합한 후 ADC와 넥틴-4 복합체가 내재화되고, 단백질 분해성 절단에 의해 MMAE가 방출되어 나타난다. MMAE의 방출은 세포 내 미세소관 망을 분열시키는 데 이어 세포주기 정지와 아포토시스 세포 사멸(apoptotic cell death)을 유도한다. 엔포투맙베도틴의 표적 세포로부터 방출된 MMAE는 넥틴-4의 발현이 낮은 주변 세포 안으로 침투하여 세포독성 세포 사멸(cytotoxic cell death)을 일으킨다.

② 약력학적 영향

노출-반응 분석에서 일부 약물이상반응(예: 2등급 이상의 말초 신경 병증, 3등급 이상의 고혈당증)의 발생률은 노출량이 높을수록 더 높게 나타났다.

(2) 약동학적 특성

엔포투맙베토틴에 대한 집단 약동학적 분석은 세 건의 1상 연구 및 한 건의 2상 연구와 한 건의 3상 연구 각각에서 얻은 환자 748명의 데이터를 근거로 하였다. 국소 진행성 또는 전이성 요로상피 암종 및 기타 고형 종양이 있는 환자들에 대한 단회 혹은 다회 투여 후 엔포투맙베도틴의 약동학적 특성이 평가되었다. 엔포투맙베도틴을 28일 주기의 1일째, 8일째, 15일째에 1.25 mg/kg으로 반복 투여 후 ADC와 MMAE의 축적 상태를 관찰했을 때 그 양은 극히 미량이거나 검출되지 않았다. ADC와 MMAE의 농도는 치료 1주기 후에 항정상태에 도달하는 것으로 나타났다.

표 4. 엔포투맙베도틴 1.25 mg/kg이 1일째, 8일째, 15일째에 투여된 첫 번째 치료주기 이후 ADC 및 비결합 MMAE의 노출 파라미터

① 분포

엔포투맙베도틴 1.25 mg/kg의 투여 후 ADC의 항정상태 분포 용적의 평균 추정치는 12.8 L이었다.

in vitro에서 MMAE의 사람 혈장 단백질 결합률은 68%~82%이었다. MMAE가 단백질에 강하게 결합되어 있는 약물을 치환하거나 그러한 약물에 의해 치환될 가능성은 거의 없다. In vitro 연구들에 의하면, MMAE는 P-gp의 기질이다.

② 대사

엔포투맙베도틴에서 방출된 MMAE는 그 일부가 소량 대사된다. In vitro 데이터에 의하면, MMAE의 대사는 주로 CYP3A4에 의한 산화반응을 통해 이루어진다.

③ 소실

환자들에서 ADC와 비결합 MMAE의 평균 청소율(CL)은 각각 0.11 L/h와 2.11 L/h이었다. ADC의 소실은 3.6일의 반감기로 다중 지수적인(multi-exponential) 감소를 보였다.

MMAE의 소실은 엔포투맙베도틴에서 방출되는 속도에 의해 제한되는 것으로 나타났다. MMAE 소실은 2.6일의 반감기로 다중 지수적인(multi-exponential) 감소를 보였다.

④ 배설

MMAE은 주로 대변을 통해 배출되며 소변으로 배설되는 양은 더 적다. MMAE를 함유한 또 다른 ADC의 단회 투여 후, 투여된 전체 MMAE 중 대략 24%가 1주일에 걸쳐 대변과 소변에서 불변 상태로 회수되었다. 회수된 MMAE의 대부분은 대변으로(72%) 배설되었다. 엔포투맙베도틴 투여 후에도 MMAE는 유사한 배설 프로파일을 가질 것으로 예상된다.

⑤ 특수집단

고령자

집단 약동학적 분석에서, 연령[범위: 24~90세; 65세 초과: 60%(450/748명), 75세 초과: 19%(143/748명)]은 이 약의 약물 동태에 임상적으로 유의미한 영향을 미치지 않았다.

신장애

경증(크레아티닌 청소율; CrCL >60~90 mL/min; n=272), 중등증(CrCL 30~60 mL/min; n=315), 중증(CrCL 15~<30 mL/min; n=25)의 신장애 환자에 이 약 1.25 mg/kg의 투여 후 ADC와 비결합 MMAE에 대한 약물 동태가 평가되었다. 경증, 중등증, 중증 신장애 환자들에게서 관찰된 ADC 또는 비결합 MMAE의 AUC 노출은 신기능이 정상인 환자들에 비해 유의한 차이가 없었다. 이 약은 말기 신장애(CrCL <15 mL/min) 환자를 대상으로 연구된 바 없다.

간장애

전이성 요로상피암 환자들에 대한 임상시험 자료를 이용해 집단 약동학적 분석을 실시한 결과, 간 기능이 정상인 환자들과 비교 시 경증 간장애(총 빌리루빈 1~1.5 × ULN 및 AST모두, 또는 총 빌리루빈 ≤ ULN 이고 AST > ULN, n=65)가 있는 환자들에서 비결합 MMAE의 AUC노출은 37% 증가하였고 ADC의 노출량은 유의한 차이가 없었다. 이 약은 중등증 간장애 환자 중 제한된 수의 환자(n=3)를 대상으로만 연구되었으며 중증 간장애(총 빌리루빈 > 1.5 x ULN 및 AST 모두) 환자들을 대상으로는 연구된 바 없다.

2) 임상시험 정보

국소 진행성 또는 전이성 요로상피암

EV-301

이전에 PD-1 또는 PD-L1 억제제 및 백금기반 화학요법제로 치료를 받은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 환자 608명이 등록한 EV-301 임상시험(공개, 무작위 배정 방식의 제3상 다기관 임상시험)에서 엔포투맙베도틴의 유효성이 평가되었다. 환자들은 1:1로 무작위 배정되어 28일 주기의 1일째, 8일째, 15일째에 엔포투맙베도틴 1.25 mg/kg을 투여 받거나 시험자의 결정에 따라 화학요법 제제인 도세탁셀(38%), 파클리탁셀(36%), 빈플루닌(26%) 중 하나를 투여받았다.

환자들의 연령 중앙값은 68세(범위: 30~88세)이었고, 77%가 남성이었으며, 백인(52%)과 아시아인(33%)이 대부분을 차지하였다. 총 76명(13%)의 환자가 3차 이상의 이전 전신요법 치료를 받았다. 환자들 중 52%(314명)가 이전에 PD-1 억제제로 치료를 받았고, 47%(284명)가 PD-L1 억제제로 이전 치료를 받았으며, 그 외 1%(9명)의 환자들은 PD-1 억제제와 PD- L1 억제제 치료를 모두 받았다. 이전에 시스플라틴 기반 요법으로 치료를 받은 환자 비율은 63%(383명), 카르보플라틴 기반 요법으로 이전 치료를 받은 환자 비율은 26%(159명)이었고 그 외 11%(65명)의 환자들이 시스플라틴 기반 치료와 카르보플라틴 기반 치료를 모두 받았다.

표 5 및 그림 1에는 EV-301에서 나타난 유효성 결과가 요약되어 있다.

표 5. EV-301에서 확인된 유효성 결과

그림 1. 전체 생존기간(OS)에 대한 Kaplan-Meier 곡선

3) 비임상 정보

① 랫드와 원숭이를 대상으로 한 독성시험에서 피부 병변이 확인되었다. 그러한 피부 변화는 6주의 회복기간이 끝날 때 회복되었다.

② MMAE는 랫드를 대상으로 한 체내 소핵시험에서 염색체 이상을 유발하는데, 이는 미세소관 분열제의 약리 작용과 일치한다.

③ 랫드를 대상으로 한 배·태자 발생 독성 연구에서 엔포투맙베도틴은 용량에 따라(2 mg/kg 또는 5 mg/kg) 모체의 체중 증가량을 감소시키고 5 mg/kg 용량 수준에서 먹이 섭취량의 감소를 야기하였다. 태자 독성이 2 mg/kg과 5 mg/kg(각각 인체 Cmax의 1배와 3배)의 용량 수준 모두에서 확인되었는데, 2 mg/kg 용량 수준에서는 산자수가 감소하였고 일일 5mg/kg 투여군에서는 새끼 전체가 폐사하였다. 산자수 감소는 조기 흡수(early resorptions)의 증가로 나타났다. 2 mg/kg 용량 수준에서 생존 태자의 평균 체중은 대조군과 비교해 감소하였다. 엔포투맙베도틴과 연관성이 있는 태자 골격 변이(skeletal variations)는 태자 체중의 감소와 관련된 발육 지연으로 간주되었는데, 이러한 골격 변이에는 흉골분절(sternebrae)의 비대칭, 유착, 불완전 골화, 형태 이상과 경추궁(cervical arch)의 형태이상, 흉추체(thoracic centra)의 편측성 골화 등이 있었다. 엔포투맙베도틴과 관련된 태자 외형 이상이나 내장 이상(기형 또는 변이)은 없었다. 또한, 임신 6 일째와 13 일째에 MMAE(0.2 mg/kg;Cmax는 권장 임상 용량 투여 시 인체 Cmax의 1.1배)의 정맥 투여 결과, 배·태자 치사와 태자 외부 기형(혀 돌출, 뒷다리 회전이상, 위벽 파열, 하악 결손)이 나타났다.

④ 랫드에서 고환 독성이 확인되었다. 고환 독성 소견으로 정세관의 퇴화와 부고환의 정액저하증 등이 있었다. 이러한 소견은 24주의 회복기간이 끝날 때까지 부분적으로 회복되었다.