항정신병 약물을 투여 받은 치매관련 정신병이 있는 고령자에서 사망률이 증가하였다. 비정형 항정신병 약물을 투여 받고 있던 환자를 대상으로 한 17건의 위약 대조군 연구(10주간)를 분석한 결과, 약물을 투여 받은 환자의 사망 위험이 위약을 투여 받은 환자의 사망 위험보다 1.6~1.7배 높게 나타났다. 10주간 약물을 투여 받은 환자군의 사망률은 약 4.5%, 위약투여군의 사망률은 약 2.6%이었다. 사망의 원인은 다양하였지만, 사실상 대부분은 심혈관(예: 심부전, 급사) 또는 감염(예: 폐렴) 중 하나와 관련이 있는 것으로 보였다. 관찰조사는 비정형 항정신병 약물과 유사하게 정형 항정신병 약물 투여 시에도 사망률이 증가할 수 있다고 제시한다. 환자의 일부 특징과는 대조적으로 관찰조사에서 사망률이 증가한 결과가 항정신병 약물 때문일 가능성은 명확하지 않다. 이 약은 치매성 정신질환 환자의 치료에 허가되지 않았다.

1) 이 약 또는 이 약의 구성성분에 대한 과민증이 있는 환자

2) 리스페리돈, 팔리페리돈에 대한 과민증이 있는 환자

1) 심혈관 질환(심부전, 심근경색증 또는 허혈, 전도이상 등), 뇌혈관질환이나 저혈압을 일으킬 수 있는 상태(탈수, 혈액량 감소, 항고혈압제 투여 등)로 알려진 환자

2) 뇌전증 환자

3) 신장애 환자

4) 중증의 간장애 환자

5) 체온이 상승될 수 있는 상태를 경험할 환자(과격한 운동, 과다한 열에의 노출, 항콜린성 활성이 있는 약물과의 병용투여 또는 탈수환자 등)

6) 파킨슨증이나 Lewy Body 치매 환자

7) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인 및 수유부

이 항목에서는 약물이상반응을 기술하였다. 약물이상반응이란 활용 가능한 이상사례 정보의 포괄적인 분석에 근거하여 이 약의 사용과 합당하게 관련이 있다고 간주되는 이상사례를 의미한다. 이 약에 대한 인과관계는 개별 사례에서 확실하게 규명될 수 없다. 또한, 임상시험은 상당히 다양한 조건에서 시행이 되기 때문에 한 약물의 임상시험에서 관찰된 약물이상반응의 발현율은 다른 약물의 임상시험에서 관찰된 약물이상반응의 발현율과 직접적으로 비교될 수 없으며 치료 관행에서 관찰되는 발현율을 반영하지 않을 수 있다.

1) 임상연구자료

아래의 표 8 자료는 1개월 또는 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트에 안정화된 702명의 시험 대상자를 2:1의 비율로 이 약 투여군 (478명) 혹은 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군 (224명)으로 무작위 배정하여 12개월간 진행한 임상연구 결과에 기반한다.

표8. 조현병 시험대상자에서 무작위 배정, 이중 눈가림, 활성 대조군 임상연구에서 이 약에서 확인된 약물이상반응 발생률

2) 이외의 임상연구 자료

팔리페리돈 팔미테이트는 가수분해되어 팔리페리돈이 된다. 팔리페리돈은 리스페리돈의 활성 대사체이므로 (경구 및 주사제형을 포함한) 이 성분의 약물이상반응 프로파일은 서로 연관이 있다. 임상시험에서 팔리페리돈 및/또는 리스페리돈으로 보고된 추가적인 약물이상반응은 다음과 같다.

표8에 포함되지 않은 이 약의 임상시험에서 보고된 추가적인 이상반응은 아래 표9a와 같다.

표 9a. 이 약의 임상시험에서 보고된 추가적인 약물이상반응

팔리페리돈 및 리스페리돈의 다른 임상연구에서 보고된 추가적인 약물이상반응은 아래 표9b와 같다.

표9b. 팔리페리돈 및 리스페리돈의 다른 임상연구에서 보고된 추가 약물이상반응

3) 약물군 특별관심 사례

추체외로 증상: 이 약의 임상 자료에서 정좌 불능, 운동 이상, 근육 긴장 이상증, 파킨슨증 및 진전은 각각 3.6%, 1.5%, 0.6%, 5.0%, 0.2% 순으로 보고되었다. 추체외로 증후군에 대한 평가는 파킨슨증, 정좌불능, 운동이상, 근육긴장이상증, 진전과 같은 추체외로 증후군의 통합된 분석을 포함한다.

체중변화: 이중눈가림 베이스라인에서 이중눈가림 종료점까지 평균 체중변화는 이 약 투여군에서 0.10kg과 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군에서 0.96 kg이었다. 18-25세 그룹의 피험자에서 이 약의 투여군 의 경우 -0.65 (4.955) kg의 평균 체중 변화가 관찰되었으며 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군에서 4.33 (7.112) kg의 체중 변화가 관찰되었다. 과체중 피험자의 경우 (BMI 25 ~ <30) 평균 체중 변화는 이 약 투여군에서 -0.53 kg, 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군에서 1.15 kg이다.

고프로락틴혈증: 이중눈가림 임상에서 이 약 투여군에서, 이중 눈가림 베이스라인에서 이중 눈가림 종료점까지의 평균 변화는 남성에서 -2.19 (13.61) µg/L이고 여성에서 -4.83 (34.39) µg/L 이였다. 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군에서 이중 눈가림 베이스라인에서 이중 눈가림 종료점까지의 평균 변화는 남성에서 1.56(19.08) µg/L이고 여성에서 9.03 (40.94) µg/L이였다. 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군은 3명의 여성이(4.3%), 이 약 투여군은 5명의 여성이(3.3%) 약물이상반응으로 무월경을 경험하였다.

주사부위 반응: 이중눈가림 임상에서 이 약 투여군에서 주사 부위와 관련된 이상반응이 10.7% 시험대상자에서 보고되었다. 3개월 지속형 팔리페리돈 팔미테이트 투여군에서는 4.5% 시험대상자에서 보고되었다. 중대하거나 투여 중단으로 이어지는 이상반응은 없었으며, 연구자의 임상적인 평가, 경화, 발적, 종창은 95% 이상이 경증이었다. 시험대상자가 평가한 통증 점수는 낮았으며 시간이 지남에 따라 강도가 감소하였다.

4) 시판 후 경험

임상연구에서 보고된 약물이상반응과 위의 리스트에 더하여, 팔리페리돈 및/또는 리스페리돈의 시판후 경험에서 다음의 약물이상반응이 보고되었다(표11). 발생률은 다음의 정의에 따라 제공되었다.

매우 흔하게(≥1/10)

흔하게(≥1/100, <1/10)

흔하지 않게(≥1/1,000, <1/100)

드물게(≥1/10,000, <1/1,000)

매우 드물게(<1/10,000, 개별보고 포함)

알려지지 않음 (사용가능한 데이터로 추정 불가)

표11. 팔리페리돈의 자발보고율로부터 추정한 빈도에 따른 팔리페리돈 및/또는 리스페리돈의 시판 후 경험에서 보고된 약물이상반응

시판 후 경험에서 이전에 경구 팔리페리돈 또는 경구 리스페리돈에 내약성을 보인 환자에서 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제를 투여한 후 아나필락시스 반응을 보인 사례가 보고되었다.

5) 국내 시판 후 조사 결과

<1개월 지속형 주사제>

국내에서 재심사를 위하여 9년 동안 2,797명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 27.17% (760/2,797명, 총 1,460건)로 보고되었다. 이 중 인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 및 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.

또한, 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

<3개월 지속형 주사제>

국내에서 재심사를 위하여 9년 동안 418명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 10.77%(45/418명, 총 65건)로 보고되었다. 이 중 인과관계와 상관없는 중대한 이상사례 및 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.

또한, 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

1) 고령의 치매관련 정신병 환자에 있어 뇌졸중을 포함한 뇌혈관 약물이상반응

치매가 있는 고령의 시험대상자에서 리스페리돈, 아리피프라졸 및 올란자핀의 위약대조군 연구에서 위약투여군 시험대상자에 비해 사망을 포함한 뇌혈관 약물이상반응 (뇌졸중 및 일과성허혈발작)의 빈도가 더 높았다. 경구 팔리페리돈, 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제, 팔리페리돈 팔미테이트 3개월 지속형 주사제 및 이 약은 연구가 행해진 시기에는 시판되지 않았고 치매관련 정신병 환자의 치료에는 허가되지 않았다.

2) 신경이완제 악성 증후군(Neuroleptic Malignant Syndrome: NMS)

팔리페리돈을 포함한 항정신병 약물과 관련하여 신경이완제 악성 증후군에 의한 잠재적으로 치명적인 복합증후군이 보고되었다. 신경이완제 악성 증후군의 임상적 증상은 고체온증, 근강직, 정신상태 변화, 자율신경불안증(불규칙한 맥박 또는 혈압, 빈맥, 발한, 심부정맥) 등이다. 추가적인 증상에는 크레아틴 포스포키나제 상승, 미오글로빈뇨증(횡문근융해증) 및 급성신부전 등이 있을 수 있다.

이런 증후군이 있는 환자들을 진단하는 것은 복잡하다. 진단을 내리는 시점에서, 임상적 증상이 중대한 의학적 질병(예, 폐렴, 전신 감염 등)과 치료되지 않았거나 불충분하게 치료된 추체외로 증후군(EPS) 두 가지 모두를 포함하는 사례를 식별해야 한다. 감별진단에서 중요하게 고려해야 할 다른 사항에는 중추성 항콜린성 독성, 열 발작, 약물성 발열, 원발성 중추신경계 병변 등을 포함한다.

신경이완제 악성 증후군에 대한 대처는 다음을 포함하여야 한다: (1) 수반하는 치료에 필수적이지 않은 항정신병 약물과 다른 약물을 즉시 중단함 (2) 증상에 대한 집중적인 치료와 의학적 모니터링, (3) 동반된 중대한 의학적 문제에 대해 특이적 치료가 가능할 경우 이에 대한 치료. 비복잡성 신경이완제 악성 증후군의 약리학적 치료요법에 대한 공통적으로 동의된 사항은 없다.

이 약의 특성상 장기 방출된다는 것을 고려하여야 한다. 신경이완제 악성 증후군의 재발이 보고된 바 있으므로, 환자가 신경이완제 악성 증후군으로부터 회복된 후에 항정신병 약물투여가 필요할 경우, 약물치료의 재개에 대해 면밀히 모니터링 해야 한다.

3) QT 연장

팔리페리돈은 교정 QT(QTc) 간격의 중등도 증가를 유발한다. 팔리페리돈은 Class 1A(예: 퀴니딘, 프로카인아마이드) 또는 Class III(예: 아미오다론, 소타롤), 항부정맥 약물, 항정신병 약물(예: 클로르프로마진, 치오리다진), 항생물질(예: 가티플록사신, 목시플록사신) 혹은 QTc를 연장시킨다고 알려진 다른 계열의 약물과 병용해서는 안 된다. 팔리페리돈은 선천성 QT 연장증후군 환자와 심 부정맥의 병력이 있는 환자에게는 사용을 피해야 한다.

특정 환경이 다형성 심실빈맥(torsade de pointes) 및/또는 QTc를 지연시키는 약물의 사용과 연관된 돌연사의 발생 빈도를 증가시킬 수 있다. 이는 (1) 서맥, (2) 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증, (3) QTc 간격을 연장시키는 다른 약물의 병용, (4) 선천성 QT 간격 연장 증후군의 존재 등이다.

4) 만발성 운동장애

도파민 수용체에 길항하는 약물들은 주로 혀 및/또는 얼굴의 리드미컬하고 비자발적인 이상운동증 특징을 가진 만발성 운동장애 유도와 관련이 있다.

항정신병 약물을 투여한 환자에서 잠재적으로 비가역적이고 불수적인 이상운동증이 나타날 수 있다. 고령의 환자, 특히 고령 여성 환자에서 유병률이 높지만, 어떤 환자에서 이 증후군이 나타날 지 예측하는 것은 불가능하다. 항정신병 약제들이 만발성 운동장애를 야기할 수 있는 가능성이 각기 다른지는 알려져 있지 않다.

만발성 운동장애가 발병할 위험성이나 그것이 비가역적으로 될 가능성은 치료 기간이 길어지거나 환자에게 투여한 항정신병 약물의 총 축적 용량이 높아질수록 증가하는 것으로 보이지만, 비교적 짧은 기간 동안 낮은 용량으로 치료했을 경우에도 드물게 나타날 수 있다.

항정신병 치료를 중단하면 이 증후군이 부분적으로 또는 완전히 완화될 수 있지만, 확립된 만발성 운동장애에 대한 알려진 치료법은 없다. 항정신병 치료 자체가 증후군의 증상이나 징후를 억제하거나 부분적으로 억제할 수 있고 이로 인해 근원적 처리를 막을 수도 있다. 증상억제가 증후군의 장기적 경과에 미치는 영향은 알려져 있지 않다.

이러한 점을 고려했을 때, 이 약은 만발성 운동장애의 발병을 최소화 시킬 수 있는 방법으로 처방되어야 한다. 만성적인 항정신병 치료는 항정신병 약물에 반응한다고 알려진 만성적인 질병으로 고통받는 경우의 환자들을 위해 남겨두어야 한다. 만성적인 치료를 필요로 하는 환자들에 있어 만족스러운 임상적인 반응을 보일 수 있는 최소한의 용량과 기간을 추구해야 한다. 계속적인 치료에 대한 필요성을 주기적으로 재평가하여야 한다.

이 약으로 치료한 환자에서 만발성 운동장애의 증상과 징후가 보일 경우, 투여중단을 고려해야 한다. 이 약의 특성상 장기 방출된다는 것을 고려하여야 한다. 그러나 어떤 환자들에서는 증후군이 나타남에도 불구하고 이 약의 투여가 필요할 수 있다.

5) 추체외로 증상 및 정신자극제

정신자극제(예, 메틸페니데이트)와 팔리페리돈을 동시에 투여할 때 둘 중 하나 또는 모두를 변경하면 추체외로 증상이 발생할 수 있으므로 주의가 요구되며 약물 중단 시에는 서서히 감량하는 것을 고려하여야 한다.

6) 과민성 반응

팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제의 시판 후 조사에서 이전에 경구용 리스페리돈 또는 경구용 팔리페리돈에 내약성을 보인 환자에서 아나필락시스 반응이 보고되었다.

7) 고혈당 및 당뇨병

모든 비정형 항정신병약물로 치료받는 환자들에서 고혈당이 보고되었는데 어떤 경우에는 아주 심해서 케톤산증 또는 고삼투성 혼수 또는 사망과 관련이 된다. 이런 사례들은 임상연구에서는 보이지 않다가 대부분 시판 후, 역학연구에서 나타났다. 팔리페리돈을 투여 받는 중 고혈당, 당뇨병, 기저 당뇨병의 악화가 보고되었다. 비정형 항정신병 약물 사용과 비정상적 글루코스와의 관계에 대한 평가는 조현병 환자에서 당뇨병이 증가한 배경위험이 있을 가능성과 일반 집단의 당뇨병 발병률의 증가로 인해 복잡하다. 이러한 혼란으로 인해 비정형 항정신병약물의 사용과 고혈당 관련 이상사례의 관계는 완전하게 이해되지 않았다. 그러나, 역학연구에서는 비정형 항정신병 약물로 치료받는 환자에서 투여로 인해 유발되는 고혈당 관련 이상사례의 위험성이 증가한다고 시사되었다.

당뇨병 진단을 받은 환자에서 비정형 항정신병 약물의 치료를 시작할 경우 정기적으로 포도당 조절 악화에 대한 모니터링을 실시하여야 한다. 당뇨(예, 비만, 가족병력)의 위험인자가 있는 환자가 비정형 항정신병 약물의 치료를 시작할 경우 치료 개시 및 치료 중 정기적으로 공복 혈당검사를 실시하여야 한다. 비정형 항정신병 약물로 치료중인 환자 모두는 다갈, 다뇨, 다식이나 쇠약과 같은 고혈당의 증상이 있는지 모니터링 되어야 한다. 비정형 항정신병 약물로 치료 도중에 고혈당의 증상을 보이는 환자는 공복 혈당 검사를 받아야 한다. 일부 사례에서는 비정형 항정신병 약물을 중단하자 고혈당이 치유된 바 있으나, 일부 환자들은 의심되는 약물을 중단했음에도 불구하고 항당뇨병 치료를 계속해야 했다.

8) 체중 변화

비정형 항정신병 약물의 투여시 체중증가가 관찰되었다. 이 약으로 치료받은 환자에서 유의미한 체중 변화가 보고 되었다. 임상에서 체중을 모니터링하는 것이 권장된다.

9) 고프로락틴혈증

도파민 D2수용체에 길항하는 다른 약물들과 마찬가지로, 팔리페리돈은 프로락틴 수치를 증가시키며 만성적인 투여기간 내내 그 상승이 지속된다. 팔리페리돈은 리스페리돈에서 나타난 것과 유사한 프로락틴 증가 효과가 있고, 리스페리돈은 다른 항정신병 약물에 비해 더 높은 수치의 프로락틴과 관련이 있다.

고프로락틴혈증은 병인과 상관없이 시상하부 GnRH를 억제시켜 결과적으로 뇌하수체 성선 자극 호르몬 분비의 감소를 가져온다. 이것은 결과적으로 여성과 남성에서 생식선의 스테로이드 생성을 감소시켜 생식 기능의 억제를 가져온다. 프로락틴 증가 화합물을 투여 받는 환자들에 있어서 유즙누출증, 무월경, 여성형 유방, 및 발기부전이 보고된 바 있다. 오래 지속되는 고프로락틴혈증은 생식샘저하증과 합쳐졌을 때 남성 및 여성에서 골밀도 감소를 유발할 수도 있다.

조직 배양 실험에서 사람 유방암의 약 1/3이 in vitro에서 프로락틴 의존적인 것으로 나타났고, 이는 이전에 유방암이 검출된 적이 있는 환자들에게 이 약물을 처방하고자 할 때는 잠정적으로 중요한 요소일 수 있다. 뇌하수체, 유선, 췌장의 섬세포 종양(유선암종, 뇌하수체 및 췌장의 선종)의 발생률 증가가 마우스와 랫트의 리스페리돈 암 형성 연구에서 관찰되었다. 현재까지 수행된 임상적 연구나 역학적 연구에서 사람에서의 암 생성과 이 분류 약물의 만성적인 투여와의 관련이 나타난 바 없으나, 결론을 내리기에는 증거가 제한적이다.

10) 기립성 저혈압 및 실신

팔리페리돈의 알파 아드레날린성 차단 효과로 인해 기립성 저혈압 및 실신을 유발할 수 있다. 장기 유지요법 임상에서 실신은 라벨공개기간에서 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제를 투여받은 시험대상자의 1% 미만(1/506)에서 보고되었다. 이중눈가림 기간에서는 모든 투여군에서 한 건도 보고되지 않았다. 장기 유지요법 임상의 라벨공개기간에서 기립성 저혈압은 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제를 투여한 환자에서 1% 미만(1/506)에서 보고되었고 3개월 지속형 주사제를 단회 투여받은 환자에서도 1%미만(1/379)에서 보고되었다. 이중눈가림 기간에서는 모든 투여군에서 한건도 보고되지 않았다.

이 약을 심혈관 질환자(예: 심부전, 심근경색 또는 허혈, 전도이상), 뇌혈관 계통 질환자 또는 저혈압의 위험성에 노출되어 있는 환자(예: 탈수, 혈액량감소 및 항고혈압제 투여 등)에게는 신중하게 사용하여야 한다. 저혈압을 일으킬 수 있는 환자에서는 기립성 활력 징후를 모니터링 하는 것을 고려하여야 한다.

11) 백혈구 감소증, 중성구 감소증 및 무과립구증

이 약을 포함한 항정신병 약물과 관련하여 백혈구 감소증, 중성구 감소증 및 무과립구증이 보고되었다. 무과립구증은 시판후 경험에서 매우 드물게(<1/10,000 환자) 보고되었다.

백혈구 감소증/중성구 감소증에 대한 잠재적 위험요인은 기존의 낮은 백혈구 수치 및 약물유도 백혈구감소증/중성구 감소증의 병력을 포함한다. 임상적으로 유의하게 낮은 백혈구 수치나 약물로 인한 백혈구 감소증 및 중성구 감소증의 병력을 가진 환자들은 치료 시작 후 몇 개월간 전혈구수(CBC) 모니터링을 해야 하고 임상적으로 다른 원인 요소가 없이 백혈구 수치가 임상적으로 유의하게 감소하는 징후가 처음 나타났을 때에는 이 약을 중단하는 것을 고려해야 한다.

임상적으로 유의할 만한 중성구 감소증을 보이는 환자는 발열이나 다른 감염의 증상이나 징후 등을 주의깊게 모니터링 해서 그런 징후나 증상이 나타날 경우 신속히 처리하여야 한다. 중증의 중성구 감소증 (절대 중성구 수치 < 1x10⁹/L미만) 환자는 이 약의 투여를 중단하여야 하고, 회복될 때까지 백혈구 수치를 지켜보아야 한다.

이 약의 특성상 장기 방출된다는 점을 고려하여야 한다.

12) 정맥 혈전 색전증

항정신병약물에서 정맥 혈전 색전증의 사례가 보고되었다. 항정신병약을 투여 받는 환자에서 종종 정맥 혈전 색전증에 대한 획득 위험인자가 있을 수 있으므로, 정맥 혈전 색전증에 대한 모든 가능한 위험인자들은 이 약의 치료 전 그리고 도중에 확인되어야 하며 예방조치를 취해야 한다.

13) 인지력과 운동능력 장애에 대한 잠재성

이 약 투여환자에서 졸음, 진정 및 현기증이 약물이상반응으로 보고된 바 있다. 이 약을 포함한 항정신병 약물은 판단이나 생각을 흐리게 하거나 운동 능력을 감소시킬 수 있다. 위험한 기계를 다루는 일이나 운전 등 완전히 깨어 있는 정신 상태가 중요한 일을 하는 환자의 경우는 팔리페리돈 치료가 그들에게 해로운 영향을 미치지 않는다고 정당한 확신이 들 때까지 주의를 기울여야 한다.

14) 발작

다른 항정신병약과 마찬가지로, 이 약은 발작의 병력이 있거나 발작의 역치가 낮아질 수 있는 상태의 환자에서는 주의 깊게 사용하여야 한다.

15) 연하곤란

식도의 운동장애 및 흡인이 항정신병 약물의 사용과 관련이 있다. 흡인성 폐렴은 진행성 알츠하이머 치매가 있는 환자에서 이환율과 사망률의 일반적인 원인이다.

흡인성 폐렴이 있는 환자에서 이 약 및 다른 항정신병 약물은 주의하여 투여하여야 한다.

16) 지속발기증

알파 아드레날린성 차단효과가 있는 약물은 지속발기증을 유도한다고 보고되었다. 팔리페리돈의 시판후 조사에서 지속발기증이 보고된 바 있다. 지속발기증이 심각한 경우 외과적 처치가 필요할 수도 있다.

17) 체온 조절

항정신병 약물이 심부체온을 감소시키는 신체의 능력을 방해할 수 있다. 과격한 운동, 과다한 열에의 노출, 항콜린성 활성이 있는 약물과의 병용투여 또는 탈수환자와 같이 심부체온을 상승시킬 수도 있는 상태를 경험할 환자에게 이 약을 처방할 때에는 적절한 주의가 권장된다.

18) 투여 시 주의할 사항

이 약은 근육 내 주사용이며 부주의로 인해 혈관에 주사하지 않도록 주의를 기울여야 한다.

19) 항구토작용

팔리페리돈의 비임상시험에서 항구토 작용이 관찰되었다. 이러한 영향이 사람에서 나타날 경우, 어떤 약물의 과량투여 증상 및 징후 또는 위장관 폐색, 레이 증후군 및 뇌종양과 같은 상태가 은폐될 수 있다.

20) 홍채긴장저하증후군

이 약과 같이 알파 1a 아드레날린 길항효과가 있는 약물을 투여 받은 환자에서 백내장 수술을 받는 동안 수술 중 홍채긴장저하증후군이 관찰되었다. 홍채긴장저하증후군은 수술 중 그리고 수술 후 눈의 합병증 위험을 증가시킬 수 있다. 알파 1a 아드레날린 길항효과가 있는 약물을 복용 중이거나 복용한 적이 있는 경우에는 이를 수술 전에 안과 수술의사에게 반드시 알려야 한다. 백내장 수술전에 알파 1a 길항 치료의 중단에 대한 잠재적인 유익성은 확립되지 않았으며, 항정신병 치료를 중단하는 것에 대한 위험성을 고려하여 판단해야 한다.

21) 호산구 증가와 전신성 증상을 동반하는 약물반응 (DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

시판 후 경험에서 DRESS는 동일 계열의 비정형 항정신병 의약품과 연관이 있다고 보고되었다.

이 약을 QT 간격을 연장시키는 약물과 함께 처방할 경우 주의가 요구된다.

팔리페리돈 팔미테이트는 팔리페리돈으로 가수분해되므로, 약물-약물 상호작용의 가능성을 평가할 때에는 경구 팔리페리돈에 대한 연구결과를 고려하여야 한다.

1) 이 약이 다른 약물에 영향을 미칠 가능성

팔리페리돈은 사이토크롬 P450 isozyme에 의해 대사되는 약물과 임상적으로 중대한 약물동력학 상호작용을 유발할 것으로 예상되지 않는다. 인간의 간장에서 추출한 microsome으로 수행한 in vitro 시험에서 팔리페리돈은 CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4, CYP3A5를 포함하여 사이토크롬 P450 isozyme에 의해 대사되는 약물의 대사를 저해하지 않았다. 따라서 팔리페리돈은 이러한 대사경로로 대사되는 약물의 소실을 임상적으로 유의하게 저해하리라 예상되지 않는다. 팔리페리돈은 효소 유도 특성을 가지는 것으로 예상되지 않는다.

팔리페리돈은 고농도에서 P-glycoprotein (P-gp)의 약한 저해제이다. In vivo 자료는 없으며 임상적 유의성도 밝혀진 바 없다.

팔리페리돈의 일차 중추신경계 영향을 고려하여, 이 약은 다른 중추신경계에 작용하는 약물 및 알코올과 병용 시 주의해야 한다. 팔리페리돈은 레보도파와 기타 도파민 작용제의 영향을 길항할 수 있다.

기립성 저혈압 유발 가능성 때문에, 이러한 가능성이 있는 다른 치료 약물과 이 약을 투여할 때 상가적인 영향이 나타날 수 있다.

정상상태(steady state)에서 팔리페리돈 서방정(1일 1회 12mg)을 디발프록스 나트륨 서방정(1일 1회 500mg에서 2000mg)과 병용 투여하였을 때, 발프로에이트의 정상상태에 영향을 미치지 않는다.

이 약과 리튬의 약동학적 상호작용 가능성은 적다.

2) 다른 약물이 이 약에 영향을 미칠 가능성

생체외 시험 결과 CYP2D6와 CYP3A4는 팔리페리돈 대사에 약하게 관여하는 것으로 예상되나, 임상적으로 유의한 상호작용을 유발할 것인지는 생체내외 시험에서 확인되지 않았다. 경구 팔리페리돈을 강력한 CYP2D6 저해제인 파록세틴과 병용 투여 시 팔리페리돈 약동학에 임상적으로 유의한 효과를 나타내지 않았다.

경구 팔리페리돈 서방정 1일 1회와 카바마제핀 200 mg 1일 2회를 병용 투여한 경우 팔리페리돈의 평균 정상상태 Cmax와 AUC 가 약 37% 감소하였다. 이는실질적으로팔리페리돈의신장소실율이35% 증가한 것에 기인한다. 미변화체의 뇨배설은 약간 감소하는 것으로 나타났는데, 이는 카바마제핀 병용시 CYP대사나 팔리페리돈의 생체이용률에 영향이 적은 것을 의미한다. 카바마제핀 복용을 시작하는 경우 이 약용량을 재평가하여, 필요하다면 이 약의 용량을 증량해야 한다. 반대로, 카바마제핀 복용을 중단하는 경우 이 약의 용량을 재평가하여 필요하다면 용량을 감량해야 한다. 이 약의 특성상 장기 방출된다는 점을 고려하여야 한다.

팔리페리돈 서방정 12mg 1회량을 디발프록스 나트륨 서방정(1일 500mg 2정)과 병용 투여하였을 때, 팔리페리돈의 Cmax와 AUC가 약 50% 증가하는 결과를 보였는데, 이것은 경구 흡수 증가로 인한 것일 가능성이 있다. 전신 청소율에 유의한 영향이 관찰되지 않았기 때문에, 디발프록스 나트륨 서방정과 이 약 근육 주사간 임상적으로 유의한 상호작용은 예상되지 않는다. 이 상호작용은 이 약으로 연구된 것은 아니다.

리튬과 이 약과의 약동학적 상호작용은 가능성이 적다.

3) 이 약과 리스페리돈 또는 경구용 팔리페리돈의 병용 사용

팔리페리돈은 리스페리돈의 주요 활성 대사체이므로, 리스페리돈 또는 경구 팔리페리돈을 장기간 이 약과 병용 투여할 경우에는 주의하여야 한다. 이 약과 다른 항정신병 약물을 병용하는 것에 대한 안전성 자료는 제한적이다.

4) 정신자극제

정신자극제(예, 메틸페니데이트)와 팔리페리돈을 동시에 투여할 때 둘 중 하나 또는 모두를 변경하면 추체외로 증상이 발생할 수 있다.

1) 임부

임신한 여성의 근육주사용 팔리페리돈 팔미테이트 또는 경구 팔리페리돈 사용에 대한 안전성은 확립되지 않았다. 이 약 단회 투여 후 혈장 중 팔리페리돈 노출은 약 4년까지 지속되는 것으로 예측된다. 임신 또는 수유를 계획 중인 여성에서 치료를 시작하는 경우 이 약의 특성상 장기 방출된다는 점을 고려해야 한다. 미국의 청구 데이터베이스 (claims database)를 근거로 실시한 후향적 관찰 코호트 연구에서 임신 1기에 항정신병 약물 투여군과 미투여군에 대한 신생아의 선천적 기형 위험도를 비교하였다. 리스페리돈의 활성대사체인 팔리페리돈은 이 연구에서 명확하게 평가되지 않았다. 임상 데이터의 교란변수를 조정하였을 때, 리스페리돈에 대한 선천적 기형 위험도는 항정신병 약물을 투여하지 않은 대조군에 비해 증가하였다. (상대위험도=1.26, 95% CI: 1.02-1.56). 본 연구 결과를 설명할 수 있는 생물학적 기전은 규명되지 않았고, 비임상시험에서 최기형성 영향은 보이지 않았다. 이 단일 관찰 연구 결과를 토대로, 리스페리돈의 자궁내 노출과 선천적 기형에 대한 인과관계는 확립되지 않았다.

동물시험에서 최기형작용은 보이지 않았다. 고용량의 경구 팔리페리돈을 투여한 실험실 동물에서 치명적인 사망이 약간 증가하였다. 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제의 근육주사를 투여한 랫트에서 임신 파라미터는 영향을 받지 않았다. 고용량은 산모에 유독하였다. 차산자는 사람에서 경구 팔리페리돈의 최대 용량의 20에서 22배의 경구 노출 또는 팔리페리돈 팔미테이트 1개월 지속형 주사제의 사람 최대 용량의 6배의 근육주사 노출에 영향을 받지 않았다.

임신 3기에 항정신병 약물(이 약을 포함)에 노출되었던 신생아는 분만 후 다양한 중증도의 추체외로 증상 및/또는 금단 증상의 위험이 있다. 신생아의 이러한 증상은 초조, 근육긴장항진, 근육긴장저하, 떨림, 졸음, 호흡장애 또는 섭식 장애를 포함한다. 집단 약동학 자료에 의하면 이 약은 단 회 투여 후 4년까지 혈장에서 검출될 것으로 예상되고, 팔리페리돈 팔미테이트 3개월형 제제는 단 회 투여 후 18개월까지 혈장에서 검출되므로, 임신 전 또는 임신 1기 및 2기에 이 약을 투여함으로써 신생아가 위험에 처할 수 있으며 이 약의 특성상 장기 방출된다는 점을 고려하여야 한다.

환자가 임신한 경우 유익성이 위해성을 상회할 때에만 사용하여야 한다. 이 약의 사람의 분만과 출산에 대한 영향은 알려지지 않았다.

2) 수유부

팔리페리돈 동물시험과 리스페리돈 인체시험에서 팔리페리돈은 유즙으로 분비되었다. 따라서 이 약을 복용한 여성은 수유를 해서는 안 된다. 집단 약동학 자료에 의하면 이 약은 단 회 투여 후 4년까지 혈장에서 검출될 것으로 예상되고, 팔리페리돈 팔미테이트 3개월형 제제는 단 회 투여 후 18개월까지 혈장에서 검출되므로, 수유하기 장시간 전에 이약을 투여하였다고 하여도 모유수유를 한 유아는 위험할 수 있으며 이 약의 특성상 장기 방출된다는 점을 고려하여야 한다.

3) 수태능

비임상 시험에서 수태능에 대한 영향은 관찰된 바 없다.

이 약은 정신적 주의가 필요한 활동을 방해할 수 있으며, 시각적 효과가 있을 수 있다. 따라서 환자 개개인의 감수성을 알기 전까지는 운전 또는 기계를 조작하는 일을 피하도록 권고하여야 한다.

이 약은 의사 또는 간호사에 의해 투여되므로 환자에 의한 과량투여의 가능성은 낮다.

1) 증상 및 징후

일반적으로, 예상되는 징후 및 증상은 팔리페리돈의 알려진 약물학적 영향을 과대하게 보았을 때, 졸음과 진정, 빈맥과 저혈압, QT 연장 및 추체외로 증상이다. 다형성 심실빈맥(torsade de pointes) 와 심실세동이 경구 팔리페리돈 과량 투여된 환자에게서 보고되었다. 급성 과량복용의 경우, 복합적인 약물 관련도 고려해야 한다.

2) 처치

이 약의 특성상 장기 방출된다는 점과 치료의 필요성과 회복을 평가할 때 팔리페리돈의 긴 겉보기 반감기를 고려하여야 한다. 팔리페리돈에 대한 특정 해독제는 없다. 일반적인 보조처치를 수행하여야 한다. 기도를 확보하고 유지해야 하며 적절한 산소공급과 환기를 보장해야 한다. 부정맥에 대비하여 연속 심전도 모니터링을 포함한 심혈관 모니터링을 즉시 실시해야 한다. 저혈압과 순환허탈은 정맥 체액 주사 및/또는 교감신경 흥분제와 같은 적절한 방법으로 처치해야 한다. 중증 추체외로 증상의 경우, 항콜린제를 투여해야 한다. 환자가 회복할 때까지 면밀한 감독 및 모니터링을 지속하여야 한다.

이 약은 다른 제품이나 희석액과 혼합하여서는 안 된다. 이 약은 포장된 프리필드시린지로부터 직접 근육주사로 투여하여야 한다.

제품 구성품:

10. 적용상의 주의 :::

프리필드 시린지,

프리필드 시린지
얇은 벽 안전 주사침 20G x 1½” 이 제품 패키지에 포함된 바늘만을 사용한다.

1) 주사준비: 이 약은 고농축 제품으로 재현탁을 위해 특정 단계가 필요하다.

10. 적용상의 주의 ::: , 팁 방향을 위로 향하게 하여 시린지를 잡는다

	팁 방향을 위로 향하게 하여 시린지를 잡는다
	최소 15초 동안 빠르게 흔들고, 잠시 쉬었다가, 15초간 다시 흔든다. 완전히 균질한 현탁액이 되도록, 손목을 느슨하게 하여 위 아래 방향으로 매우 빠르게 흔들어 주어야 한다. 만약 주사 전 5분 이상을 지체한 경우, 팁 방향을 위로 향하게 하여 다시 최소 30초간 강하게 흔들어 균질하게 되도록 한다.   흔들어준 다음 즉시 다음 단계를 실시한다.
	현탁액 확인: window를 통하여 이물질이 있는지 약액을 확인한다.
	잘 섞인 경우: 현탁액은 균질한 우유색과 같은 흰색을 띤다. 작은 공기방울이 보이는 것은 정상이다.	잘 섞이지 않은 경우: 시린지의 옆과 윗 부분에 고체 형태가 보이거나, 골고루 섞이지 않았거나, 액체가 얇다면, 제품이 막힐 수 있다. 다음 단계로 넘어가지 않고, 다시 팁 방향을 위로 향하게 하여 시린지를 매우 빠르게 최소 15초 동안 흔들고, 잠시 쉬었다가, 다시 15초간 흔든다.
	주사침 파우치 개봉하여 마개 제거: 주사침 파우치를 개봉하여 뒤로 접고 보호덮개를 쥔다. 바늘이 들어 있는 파우치를 깨끗한 표면에 놓는다.
	고무마개 제거와 주사침 부착: 시린지를 위쪽방향으로 잡고 고무마개를 돌려당겨 제거한다. 침기(needle hub)의 균열이나 손상을 방지하기 위해 부드럽게 돌려 주사침을 시린지에 부착한다. 투여 전 항상 손상 혹은 누액의 징후가 있는지 확인한다.
		패키지에 포함된 주사침만을 사용한다.
	시린지를 일직선으로 잡아, 플런저를 부드럽게 아래로 잡아당긴다. 이렇게 함으로써, 주입 중에 플런저를 더 쉽게 누를 수 있다.
	공기방울 제거: 플런저를 위를 향하게 잡고 주사침으로 액체가 한 방울 나올 때까지 조심스럽게 눌러서 공기를 제거한다.

2) 주사: 전 용량을 천천히 모두 주사한다.

10. 적용상의 주의 ::: , 주사할 깨끗한 둔부근을 선택: 다른 어떤 경로로도 사용하지 않는다. 알코올 솜으로 주사부위를 닦아내고 건조 시킨다. 닦아낸 부위를 만지거나, 부채질을 하거나 바람을 불지 않는다.

	주사할 깨끗한 둔부근을 선택: 다른 어떤 경로로도 사용하지 않는다. 알코올 솜으로 주사부위를 닦아내고 건조 시킨다. 닦아낸 부위를 만지거나, 부채질을 하거나 바람을 불지 않는다.
	주사침 덮개 제거: 주사침 덮개를 주사침과 일직선을 이루는 방향으로 당긴다. 주사침 덮개를 비틀 경우에 주사침이 시린지로부터 느슨해 질 수 있으므로 비틀지 않도록 한다.
	천천히 주입하고 확인: 플런저를 완전히 누르기 위해, 일관된 압력으로 느리고 견고하게 약 30초 정도 누른다. 저항감이 느껴지더라도 정상이므로, 계속 누른다. 바늘이 근육에 주입되어 있는 동안, 시린지의 모든 약액이 주입되었는지 확인한다. 근육에서 바늘을 제거한다.

3) 주사 후

10. 적용상의 주의 ::: , 주사가 완전히 끝난 후, 엄지 또는 편평한 면을 이용하여 주사침 보호시스템을 작동시킨다. 주사침 보호시스템은 "딸깍" 소리가 나면 완전히 작동된 것이다

	주사가 완전히 끝난 후, 엄지 또는 편평한 면을 이용하여 주사침 보호시스템을 작동시킨다. 주사침 보호시스템은 "딸깍" 소리가 나면 완전히 작동된 것이다
	적절한 폐기: 시린지는 승인된 용기에 폐기한다. 보통 주사부위에 소량의 피나 체액이 생길 수 있다. 주사부위를 솜이나 거즈로 피가 멈출 때까지 지그시 눌러준다. 주사부위를 문지르지 않는다. 필요시에는, 주사 부위에 반창고를 붙인다.